Olá, querido doutor e doutora! As sinequias uterinas, conhecidas também como síndrome de Asherman, representam uma condição ginecológica caracterizada pela formação de aderências no interior da cavidade uterina. Essa patologia, frequentemente subdiagnosticada, pode comprometer a saúde reprodutiva e a qualidade de vida das pacientes. Este texto tem como objetivo fornecer uma visão abrangente sobre a fisiopatologia, fatores de risco, manifestações clínicas, diagnóstico e abordagens terapêuticas das sinequias, promovendo uma compreensão prática e atualizada.
As sinequias podem variar de finas e localizadas até espessas e extensas, comprometendo significativamente o volume e a funcionalidade da cavidade uterina.
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Conceito de Sinequias Uterinas
Sinequias uterinas, conhecidas como síndrome de Asherman, referem-se à formação de aderências intrauterinas que ocorrem quando há cicatrização excessiva no revestimento interno do útero (endométrio). Essas aderências podem envolver tanto as paredes uterinas quanto o colo do útero, variando de forma e extensão. Dependendo da gravidade, elas podem causar sintomas como alterações menstruais, infertilidade e até complicações na gestação. Embora sejam mais frequentemente associadas a traumas uterinos, como curetagens e cirurgias intrauterinas, também podem estar relacionadas a infecções ou condições inflamatórias.
Fisiopatologia das Sinequias Uterinas
As sinequias uterinas surgem a partir de um processo de lesão ao endométrio basal, que é a camada responsável pela regeneração do revestimento uterino. Quando essa camada sofre traumas, como durante uma curetagem ou cirurgia intrauterina, desencadeia-se uma resposta inflamatória que promove a formação de tecido cicatricial.
Esse tecido adere partes opostas do útero, criando pontes fibrosas que podem variar de finas e localizadas a espessas e extensas, comprometendo o volume e a funcionalidade da cavidade uterina. Em casos graves, a cavidade uterina pode ser amplamente obliterada. A presença de sinequias pode também interferir na vascularização endometrial, dificultando a proliferação normal desse tecido e contribuindo para sintomas como amenorreia, dor e infertilidade.
Epidemiologia e Fatores de Risco das Sinequias Uterinas
As sinequias uterinas são frequentemente subdiagnosticadas, especialmente em mulheres que não buscam tratamento para infertilidade ou alterações menstruais. Estima-se que sua incidência possa atingir até 13% das mulheres submetidas a curetagem uterina após aborto no primeiro trimestre e até 30% em casos de curetagens realizadas após abortos espontâneos tardios. Além disso, mulheres com anormalidades placentárias, como placenta acreta, têm maior predisposição a desenvolver sinequias devido à dificuldade em remover o tecido placentário profundamente aderido.
Os principais fatores de risco incluem:
- Procedimentos intrauterinos traumáticos: curetagem uterina após aborto ou retenção placentária é uma das causas mais comuns.
- Repetidos procedimentos aumentam significativamente o risco.
- Cirurgias uterinas: a ressecção histeroscópica de miomas, especialmente após múltiplas intervenções, está associada a uma alta incidência de sinequias.
- Complicações obstétricas: placenta retida ou anormalidades placentárias podem causar danos profundos ao endométrio basal.
- Infecções uterinas: condições como tuberculose genital e esquistossomose, comuns em países em desenvolvimento, também estão associadas à formação de sinequias.
- Fatores hormonais e imunológicos: situações que dificultam a regeneração endometrial, como insuficiência estrogênica, podem contribuir para o desenvolvimento dessas aderências.
Quadro Clínico das Sinequias Uterinas
O quadro clínico das sinequias uterinas varia de acordo com a extensão e a localização das aderências, podendo ser assintomático em casos leves. Nos casos sintomáticos, os principais sinais e sintomas incluem:
- Alterações menstruais: a hipomenorreia (fluxo menstrual reduzido) é uma manifestação comum, especialmente em casos moderados. Em situações mais graves, pode ocorrer amenorreia secundária devido à obstrução do fluxo menstrual pela presença das aderências.
- Dor pélvica: alguns pacientes relatam dismenorreia intensa, principalmente em casos onde há retenção de sangue menstrual pela obstrução parcial ou total do canal cervical.
- Infertilidade: a dificuldade para engravidar é uma das razões mais frequentes para a investigação das sinequias. As aderências comprometem o ambiente uterino, dificultando a implantação embrionária e a manutenção da gestação.
- Abortos de repetição: as sinequias podem interferir na vascularização e na integridade do endométrio, aumentando o risco de perdas gestacionais recorrentes.
- Complicações obstétricas: mulheres com sinequias podem apresentar maior incidência de problemas como placenta prévia, retenção placentária e partos prematuros.
Diagnóstico das Sinequias Uterinas
Avaliação Clínica
A investigação começa com uma anamnese detalhada, que inclui histórico de procedimentos intrauterinos (curetagens, histeroscopias, ou cesáreas), complicações obstétricas e sintomas como alterações menstruais, infertilidade ou abortamentos recorrentes. Exames físicos podem ser úteis, mas geralmente não são suficientes para identificar sinequias.
Exames Complementares
- Ultrassonografia com Infusão Salina (SIS): permite visualizar irregularidades na cavidade uterina, como áreas de obstrução ou adesão. É uma opção acessível, mas com sensibilidade limitada em casos leves.
- Histerossalpingografia (HSG): esse exame radiológico pode identificar defeitos de preenchimento na cavidade uterina, característicos de sinequias. Embora útil, pode apresentar falsos negativos em casos de aderências finas ou localizadas.
- Histeroscopia: considerada o padrão-ouro no diagnóstico das sinequias, a histeroscopia permite a visualização direta das aderências, sua localização e extensão. Além disso, possibilita o tratamento simultâneo das sinequias, se necessário.
- Ressonância magnética (RM): utilizada em casos mais complexos, especialmente quando há suspeita de obliteração completa da cavidade uterina ou em casos de avaliação pré-operatória detalhada.
Tratamento das Sinequias Uterinas
A histeroscopia cirúrgica é o método mais indicado para tratar sinequias. Durante o procedimento, utiliza-se tesouras ou instrumentos de baixa energia para liberar as aderências de maneira precisa, preservando o tecido endometrial saudável. Em casos mais complexos, o uso de técnicas complementares, como sonografia ou laparoscopia, pode oferecer maior segurança e eficácia.
Após a cirurgia, medidas preventivas são essenciais para evitar recorrências. Dispositivos intrauterinos, como balões, podem ser inseridos para impedir o contato entre as paredes uterinas durante o processo de cicatrização. Além disso, o uso de estrogênios, administrados por via oral, transdérmica ou intramuscular, auxilia na regeneração do endométrio.
O acompanhamento após o tratamento é indispensável. Uma reavaliação por histeroscopia nas primeiras semanas permite detectar e tratar aderências recorrentes antes que se tornem extensas.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(SP – Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP – Hospital Electro Bonini – HEB – 2022) Sobre a amenorreia secundária em paciente de 36 anos: após a paciente fazer o teste do estrogênio por 21 dias seguidos por 10 dias de progestagênio, não havendo sangramento, sua principal hipótese diagnóstica seria
A. Falência ovariana precoce.
B. Hipogonadismo hipogonadotrófico.
C. Síndrome de Turner.
D. Síndrome de Swyer.
E. Síndrome de Asherman.
Comentário da Equipe EMED
Alternativa “e” correta, pois na síndrome de Ashermann há a presença de sinéquias uterinas que impedem a menstruação. Não é uma alteração hormonal que causa a amenorreia e, portanto, fornecer hormônios exógenos não fará a paciente sangrar.
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Referências Bibliográficas
- SMIKLE, Collin; YARRARAPU, Siva Naga S.; KHETARPAL, Shailesh. Asherman Syndrome. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448088. Acesso em: 24 dez. 2024.
- VISTA DO SÍNDROME DE ASHERMAN: ATUALIZAÇÕES, AVANÇOS E DESAFIOS. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences. Disponível em: https://bjihs.emnuvens.com.br/bjihs/article/view/1505. Acesso em: 24 dez. 2024.
