O trabalho de parto prematuro é umas das principais causas de morbimortalidade neonatal e o correto manejo dessa situação obstétrica é muito cobrado em provas de Residência Médica.
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Definição do trabalho de parto prematuro
Primeiro devemos definir a prematuridade, que consiste em um nascimento com menos de 37 semanas gestacionais completas, sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade neonatal.
- Prematuridade extrema: de 22 semanas até 28 semanas incompletas;
- Prematuridade precoce: de 28 semanas até 33 semanas e 6 dias;
- Prematuridade tardia entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias.
O trabalho de parto prematuro é aquele em que acontece atividade uterina com duas contrações em 10 minutos ou 8 contrações em uma hora associado a alterações de colo com dilatação maior que 2 cm e apagamento cervical maior que 80%.
Consequências e fatores de risco para prematuridade
Principal causa de morbimortalidade infantil, representando 75% das mortes neonatais e presente em 50% das sequelas neurológicas. Além disso, bebês prematuros têm maior chance de desenvolver retardo no crescimento, enterocolite necrotizante e síndrome da angústia respiratória do recém-nascido.
O principal fator de risco para a prematuridade é a história prévia de parto prematuro. A presença de colo curto menor que 25 mm é a principal variante anatômica cervical de risco para a prematuridade, enquanto a miomatose ou malformações uterinas são os principais fatores anatômicos do útero para TP prematuro.
Outros fatores incluem gestação múltipla, utilização de drogas, polidramnia, estresse, infecções sistêmicas e doenças sexualmente transmissíveis, além de fatores anatômicos intrínsecos da gestante.
Causas e testes diagnósticos para trabalho de parto prematuro
Uma das causas mais importantes para TP prematuro é insuficiência istmo-cervical, sugestivo em gestantes com história de uma ou mais perdas no 2° trimestre, história de cerclagem prévia ou USG entre 16 e 24 semanas demonstrando colo curto (<25mm). Geralmente está associado a dilatação do colo assintomático, histórias a perdas no 2° ou 3° trimestres, sendo que a cada interrupção precoce tende a ocorrer mais cedo que a anterior se nada for feito.
A liberação de fibronectina fetal é considerado o teste mais específico para TP prematuro, e ocorre como resultado da quebra da matriz extracelular cervical e também é utilizado como indicador de trabalho de parto prematuro.
#Ponto importante: Sua maior aplicabilidade é quando há dúvida de trabalho de parto, visto que o teste negativo indica que é altamente improvável que o parto ocorra em até duas semanas (< 5%).
As principais medidas no seguimento ambulatorial da prematuridade envolvem a cerclagem, nos casos de colo curto/insuficiência istmo-cervical. Existe também a cerclagem de urgência, quando as bolsas estão protusas antes das 24 semanas.
Além disso, o uso da progesterona 200 mcg, entre a 15° a 36° semana está indicado para as pacientes com história de parto prematuro ou colo curto na ultrassonografia.
Outras medidas de prevenção para parto prematuro incluem o tratamento de bacteriúria assintomática e infecções genitais sintomáticas. Obviamente, é importante que a gestante interrompa hábitos de risco na gestação como tabagismo, consumo de álcool ou drogas ilícitas.
Manejo do trabalho de parto prematuro
A tocólise visa parar/diminuir contrações uterinas e está indicada nas gestações com a idade gestacional entre 25 e 34 semanas, quando ainda está no período de latência e o esvaecimento do colo uterino ainda não está pronunciado.
#Ponto importante: o objetivo da tocólise é tentar ganhar as 48 horas para que o corticoide consiga ter seu efeito na maturação pulmonar.
As drogas disponíveis para tocólise são:
- Bloqueadores do canal de cálcio: Nifedipina (tem como vantagem o menor custo);
- Bloqueador do receptor de ocitocina: Atosiban;
- Beta-adrenérgicos: salbutamol ou terbutalina;
- AINEs: Indometacina (deve ser usada até IG de 32 semanas pelo risco de fechamento do canal arterial).
É extremamente importante saber as contra indicações para tocólise, como a ruptura prematura de membranas ovulares, descolamento prematuro de placenta, casos de morte fetal, corionite e casos de doença cardíaca materna.
A corticoterapia para maturação pulmonar do feto está indicado entre 25 a 34 semanas de idade gestacional, com duração de ação de até uma semana. Geralmente é feito apenas um ciclo para evitar efeitos adversos ao bebê relacionados ao uso repetitivo de corticoides. O esquema é feito com betametasona 12 mg intramuscular, duas doses com intervalo de 24 horas.
A profilaxia para estreptococos do grupo B é realizada na prematuridade quando rastreio para esta bactéria é desconhecida. A profilaxia é feita com penicilina critalina.
A neuroproteção com de sulfato de magnésio 50% é feito para risco de parto em idade gestacional abaixo de 32 semanas, para a profilaxia da paralisia cerebral do prematuro.
Quais a via para trabalho de parto prematuro
A via vaginal é permitida desde que se trate de um parto com apresentação cefálica, existem boas condições materno fetais. Para a indução, se tratar de um feto com menos de um 1,5kg a cesárea é a via preferida pela maioria dos obstetras.
Uso de fórceps é desaconselhado na prematuridade devido ao maior risco de lesões e a amniotomia deve ser tardia. Em relação ao clampeamento umbilical, se tiver mais de 34 semanas pode ser feito o clampeamento tardio (entre 1 a 3 min), com menos de 34 semanas até no máximo 60 segundos.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- Bittar RE. Parto pré-termo / Preterm birth. Rev Med (São Paulo). 2018 mar.-abr.;97(2):195-207. https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/143192
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010.
- Suman V, Luther EE. Preterm Labor. [Updated 2022 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536939/
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