E aí, doc! Vamos dar continuidade a esse tema essencial? Na Parte 2 do resumo sobre o Carcinoma de Células Renais, o foco é no diagnóstico e estadiamento. A identificação precoce pode envolver exames de imagem, como ultrassonografia e tomografia.
O Estratégia MED segue firme na missão de descomplicar esse assunto e fortalecer sua prática clínica com conhecimento atualizado e embasado.
Vamos nessa!
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Manifestações clínicas do Carcinoma de Células Renais
O carcinoma de células renais (CCR) pode se manifestar de diferentes formas, desde casos assintomáticos até sintomas decorrentes do crescimento tumoral e da disseminação para outros órgãos. Muitos diagnósticos ocorrem de maneira incidental, em exames de imagem realizados por outros motivos.
Manifestações locais
- Hematúria: presença de sangue na urina, que pode ser visível a olho nu ou identificado em exames laboratoriais. Em alguns casos, coágulos urinários podem surgir.
- Dor no flanco: resultado da distensão da cápsula renal ou da invasão de estruturas vizinhas pelo tumor.
- Massa palpável no abdômen: mais comum em estágios avançados da doença, sendo mais perceptível em pacientes com menos gordura corporal.
- Varicocele esquerda persistente: ocorre quando o tumor comprime a veia gonadal, impedindo a drenagem venosa normal. Diferente da varicocele comum, essa não desaparece ao deitar.
- Invasão vascular: o comprometimento da veia cava inferior pode levar a inchaço nos membros inferiores, ascite e risco aumentado de embolia pulmonar.
Manifestações sistêmicas
- Sintomas constitucionais: fadiga, febre, sudorese noturna e perda de peso sem causa aparente podem estar presentes, sobretudo em estágios avançados.
- Anemia: frequentemente associada ao CCR, pode resultar da inflamação crônica ou da destruição de glóbulos vermelhos.
- Disfunção hepática (síndrome de Stauffer): caracterizada por alterações nas enzimas hepáticas sem a presença de metástases no fígado, o que pode indicar um pior prognóstico.
- Hipercalcemia: pode ocorrer devido à produção anormal de hormônios pelo tumor ou à destruição óssea em casos de metástases.
- Eritrocitose: alguns tumores produzem eritropoietina em excesso, aumentando a produção de glóbulos vermelhos no sangue.
- Trombocitose: número elevado de plaquetas no sangue, associado a uma resposta inflamatória exacerbada do organismo.
Disseminação para outros órgãos
O CCR pode se espalhar para os pulmões, ossos, fígado, linfonodos, glândulas suprarrenais e cérebro. Em casos menos comuns, pode afetar o pâncreas, tireoide e trato gastrointestinal.
A variedade de sinais e sintomas do CCR reflete sua natureza agressiva e a importância do diagnóstico precoce para melhorar as chances de tratamento e controle da doença.
Avaliação diagnóstica
A avaliação diagnóstica do carcinoma de células renais (CCR) envolve uma abordagem estruturada baseada em achados clínicos, exames laboratoriais e, principalmente, métodos de imagem. O CCR é frequentemente assintomático em seus estágios iniciais e, quando os sintomas surgem, a doença pode estar avançada. Assim, a detecção incidental em exames de imagem realizados por outras razões é comum.
Manifestações clínicas
A tríade clássica de sintomas – hematúria macroscópica, dor em flanco e massa palpável – é rara atualmente, aparecendo em menos de 10% dos casos.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais não são específicos para o CCR, mas podem indicar alterações sugestivas da neoplasia. Entre os exames recomendados estão:
- Hemograma completo: pode evidenciar anemia ou policitemia secundária à produção ectópica de eritropoetina.
- Função renal (ureia e creatinina): útil para avaliar comprometimento da função renal, principalmente em pacientes com doença bilateral ou única.
- Cálcio sérico: níveis elevados podem estar associados à hipercalcemia paraneoplásica.
- Enzimas hepáticas: podem estar elevadas, mesmo sem metástases hepáticas, devido à Síndrome de Stauffer.
Exames de imagem
Os exames de imagem são fundamentais para o diagnóstico do CCR, permitindo a identificação da lesão e a avaliação de suas características. Entre os principais métodos diagnósticos estão:
Ultrassonografia
- Primeiro exame realizado em muitos casos devido à sua acessibilidade e segurança;
- Identifica massas renais sólidas e diferencia cistos simples de lesões suspeitas;
- Não é o exame mais sensível para caracterização detalhada de tumores renais.
Tomografia Computadorizada (TC) com contraste
- Método de escolha para o diagnóstico e caracterização de massas renais;
- Avalia tamanho, realce pós-contraste e possíveis extensões para estruturas adjacentes;
- Permite detecção de trombo tumoral em veia renal ou veia cava inferior;
- Essencial para planejamento cirúrgico.
Ressonância magnética (RM)
- Indicada em pacientes com contraindicação ao contraste iodado da TC, como aqueles com insuficiência renal;
- Melhor para avaliar invasão vascular (trombo tumoral);
- Útil em caracterização de lesões renais complexas.
Urografia excretora e pielografia retrógrada
- Métodos menos utilizados atualmente devido à superioridade da TC e RM;
- Podem ser úteis para avaliar lesões na pelve renal e no ureter.
Cintilografia óssea e tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT)
- Não são exames de rotina no diagnóstico inicial do CCR;
- A cintilografia óssea pode ser útil na presença de dor óssea ou elevação de fosfatase alcalina;
- O PET-CT tem valor limitado, pois o CCR pode apresentar captação variável do traçador radioativo.
Biópsia renal
A biópsia renal não é frequentemente necessária para o diagnóstico do CCR, pois a maioria dos casos é diagnosticada com base em achados de imagem. No entanto, pode ser indicada nos seguintes cenários:
- Dúvida diagnóstica em massas renais pequenas;
- Pacientes com contraindicação à cirurgia ou que podem ser candidatos a vigilância ativa;
- Suspeita de linfoma renal, metástase ou abscesso.
A combinação desses métodos permite um diagnóstico preciso do CCR, direcionando a escolha terapêutica. O diagnóstico precoce, especialmente por detecção incidental, melhora significativamente o prognóstico do paciente.
Estadiamento do Carcinoma de Células Renais
O estadiamento do carcinoma de células renais (CCR) é fundamental para determinar a extensão da doença e guiar a escolha do tratamento. O sistema mais utilizado para esse propósito é o TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase), que classifica a doença com base no tamanho do tumor primário, no envolvimento linfonodal e na presença de metástases à distância.
Classificação TNM do CCR
- T (Tumor Primário)
- T1: Tumor confinado ao rim, com até 7 cm de diâmetro.
- T1a: Tumor ≤ 4 cm.
- T1b: Tumor entre 4 cm e 7 cm.
- T2: Tumor > 7 cm, ainda restrito ao rim.
- T2a: Entre 7 cm e 10 cm.
- T2b: > 10 cm.
- T3: Tumor que invade estruturas adjacentes, mas não além da fáscia de Gerota.
- T3a: Invasão da veia renal ou tecido perirrenal dentro da fáscia de Gerota.
- T3b: Extensão para a veia cava abaixo do diafragma.
- T3c: Extensão para a veia cava acima do diafragma ou invasão da parede da veia cava.
- T4: Tumor que invade além da fáscia de Gerota, atingindo órgãos adjacentes.
- T1: Tumor confinado ao rim, com até 7 cm de diâmetro.
- N (Linfonodos Regionais)
- N0: Sem metástase linfonodal.
- N1: Metástase em linfonodo regional.
- M (Metástases à Distância)
- M0: Sem metástase à distância.
- M1: Presença de metástase em locais distantes (pulmão, fígado, ossos, cérebro).
Estágios do CCR
Com base na classificação TNM, os estágios clínicos do CCR são:
- Estágio I: Tumor ≤ 7 cm (T1), sem envolvimento linfonodal (N0) e sem metástases (M0).
- Estágio II: Tumor > 7 cm, mas restrito ao rim (T2), com N0 e M0.
- Estágio III: Tumor com invasão da veia renal ou estruturas perirrenais (T3) e/ou metástase linfonodal (N1), mas sem metástase à distância (M0).
- Estágio IV: Tumor que invade além da fáscia de Gerota ou atinge órgãos adjacentes (T4), qualquer N ou presença de metástases à distância (M1).
Importância do Estadiamento
O estadiamento do CCR tem um papel essencial na definição do prognóstico e da estratégia terapêutica. Enquanto os estágios iniciais (I e II) são geralmente tratados com cirurgia curativa, os estágios avançados (III e IV) podem exigir abordagens sistêmicas, como imunoterapia ou terapia-alvo.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica fora das provas de residência, cuncursos públicos e até nas avaliações da graduação. Veja um exemplo abaixo:
SP – Centro Médico de Campinas – CMC – 2016 – Residência (Acesso Direto)
Qual o tipo histológico abaixo representa o tumor maligno do rim mais frequente no adulto?
A) Carcinoma Oncocítico.
B)Carcinoma células claras.
C)Coriocarcinoma.
D)Nefroblastoma.
Comentário da questão:
GABARITO: ALTERNATIVA “B”
A. Incorreta a alternativa “a” porque tumores oncocíticos são raros. Acometem principalmente a tiróide, o rim, a glândula salivar e mais raramente a supra-renal Geralmente são uma variante do carcinoma medular de tireóide.
B. Correta a alternativa “b”, porque o Carcinoma de Células Renais (CCR), é a neoplasia maligna mais comum no rim, responsável por aproximadamente 80 a 85 % dos casos. Ela apresenta quatro subtipos, sendo o mais comum o carcinoma de células claras (60%), carcinoma paiplífero (10 a 15%), carcinoma cromofóbico (5%) e carcinoma do ducto coletor (< 1%). A segunda neoplasia renal mais comum é o carcinoma de células transicionais da pelve renal.
C. Incorreta a alternativa “c”, porque o coriocarcinoma é uma apresentação maligna originária do epitélio trofoblástico placentário, associado ou não a mola hidatiforme.
D. Incorreta a alternativa “d”, porque o nefroblastoma ou tumor de Wilms é o tumor renal mais comum em crianças.
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Referências
Michael B Atkins, MD. Clinical presentation, diagnosis, and staging of renal cell carcinoma. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Michael B Atkins, MDZiad El Bakouny, MDToni K Choueiri, MD. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
