E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre Distrofia Muscular, uma condição que pode estar associada a diversas causas, como cistite, irritação ou diabetes.
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Definição de Distrofia Muscular
As distrofias musculares são um grupo hereditário de distúrbios miopáticos progressivos resultantes de defeitos em diversos genes necessários para a função muscular normal.
As distrofias musculares de Duchenne e Becker são causadas por mutações no gene da distrofina e, portanto, são chamadas de distrofinopatias. A fraqueza é o principal sintoma, uma vez que a degeneração das fibras musculares é o processo patológico primário.
As distrofinopatias são herdadas como traços recessivos ligados ao cromossomo X, logo, mais prevalente em homens, e apresentam características clínicas variáveis.
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) está associada aos sintomas clínicos mais graves. A Distrofia Muscular de Becker (DMB) tem uma apresentação semelhante à DMD, mas um curso clínico relativamente mais brando.
DMD e DMB são causadas por um gene defeituoso localizado no cromossomo X, responsável pela produção de distrofina. O gene da distrofina (DMD) é o maior gene já identificado em seres humanos, abrangendo aproximadamente 2,3 megabases no cromossomo Xp21.2.
Quadro Clínico da Distrofia Muscular
As distrofinopatias englobam os fenótipos de DMD (grave), DMB (leve), um fenótipo intermediário entre DMD e DMB, e miocardiopatia dilatada associada à DMD com pouca ou nenhuma doença clínica muscular esquelética.
Distrofia muscular de Duchenne
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) está associada a sintomas clínicos mais graves e uma idade de início mais precoce em comparação com a Distrofia Muscular de Becker (DMB).
Embora evidências histológicas e laboratoriais de miopatia possam ser observadas desde o nascimento em crianças do sexo masculino com DMD, o início clínico da fraqueza geralmente ocorre entre dois e três anos de idade, embora meninos afetados geralmente sejam tardios na caminhada. Em alguns casos, o início dos sintomas ocorre mais tarde.
A fraqueza afeta seletivamente os músculos proximais antes dos distais e os membros inferiores antes dos superiores. A criança afetada, portanto, tem dificuldade para correr, pular e subir escadas. Ao se levantarem do chão, os meninos afetados também podem usar apoio nas mãos para se colocarem em posição vertical, uma ação chamada de sinal de Gower. Uma marcha incomum, lordose lombar e aumento da panturrilha são geralmente observados.
Queixas de dor nas pernas também podem ser encontradas no início da doença. Outros sinais e sintomas motores que podem estar presentes incluem caminhar nas pontas dos pés, resistência diminuída, pés planos, quedas frequentes, falta de jeito, atraso motor grosseiro, incapacidade de acompanhar os colegas, perda de habilidades motoras e dor ou cãibras musculares.
Os pacientes geralmente necessitam de uma cadeira de rodas por volta dos 12 a 13 anos. Crianças que usam cadeira de rodas em tempo integral, em particular, tendem a apresentar evidências de escoliose com função pulmonar deficiente.
As concentrações séricas de creatina quinase (CK) estão elevadas em crianças com DMD antes do aparecimento de sinais clínicos da doença; níveis elevados são observados até mesmo em recém-nascidos. A CK sérica atinge o pico aos 2 anos de idade; geralmente é 10 a 20 vezes o limite superior do normal e pode ser ainda maior.
Esses níveis então diminuem progressivamente a uma taxa de cerca de 25 por cento ao ano, eventualmente atingindo a faixa normal em muitos casos, à medida que mais e mais músculo é substituído por gordura e fibrose. Os níveis de aldolase e outras enzimas musculares, como a aspartato transaminase (AST) e alanina transaminase (ALT), também estão elevados.
A velocidade de crescimento com DMD é tipicamente mais lenta do que o normal nos primeiros anos de vida, levando a baixa estatura, mesmo entre meninos não tratados com glicocorticoides.
A DMD causa uma miocardiopatia dilatada primária e anormalidades de condução, especialmente intra atriais e interatriais, mas também envolvendo o nó atrioventricular (AV) e várias arritmias, principalmente supraventriculares.
À medida que a doença progride, a fibrose pode se espalhar para a parede livre lateral do ventrículo esquerdo. A regurgitação mitral significativa é frequentemente presente devido ao envolvimento do músculo papilar posterior.
Fraturas envolvendo os braços e as pernas são frequentes na DMD. Fraturas vertebrais também são frequentes com a terapia com glicocorticoides. Uma escoliose progressiva se desenvolve em quase todas as crianças com DMD. A escoliose, combinada com a fraqueza progressiva, resulta em uma função pulmonar comprometida. Com a progressão da doença, os pacientes podem eventualmente sofrer insuficiência respiratória aguda.
Crianças com DMD frequentemente têm graus variados de comprometimento cognitivo leve ou atraso global no desenvolvimento. No entanto, uma criança ocasional pode ter inteligência média ou acima da média.
Comparada à população geral, DMD também está associada a taxas aumentadas de transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno obsessivo-compulsivo e ansiedade.
Pacientes com DMD frequentemente necessitam de uma cadeira de rodas por volta dos 12 a 13 anos e morrem nos últimos anos da adolescência ou vinte anos devido à insuficiência respiratória ou miocardiopatia; apenas alguns pacientes com DMD sobrevivem além da terceira década.
Distrofia Muscular de Becker
Em comparação com DMD, a idade de início dos sintomas daqueles com DMB é geralmente mais tardia, embora varie amplamente de 5 a 60 anos e o grau de envolvimento clínico seja mais leve.
Essa força retida permite a distinção clínica entre DMB e DMD. Os pacientes geralmente permanecem ambulatórios pelo menos até os 16 anos e comumente até a idade adulta. Alguns pacientes mantêm a capacidade de caminhar até a velhice.
O comprometimento cognitivo, a deficiência intelectual, os distúrbios comportamentais e as contraturas também não são tão comuns ou graves em comparação com DMD, e há preservação relativa da força dos músculos flexores do pescoço em DMB e tipos intermediários de distrofia muscular.
Em pacientes com DMB, as concentrações séricas de creatina quinase (CK) geralmente estão elevadas acima do limite superior do normal por um fator de cinco ou mais.
Embora o envolvimento muscular seja menos grave do que em DMD, o envolvimento cardíaco em DMB muitas vezes é uma característica predominante da apresentação. Sugere-se que, como os pacientes com DMB leve ainda conseguem realizar exercícios vigorosos, o estresse mecânico associado ao coração pode ser prejudicial para as células miocárdicas com distrofina anormal.
A ecocardiografia revela envolvimento precoce do ventrículo direito com o desenvolvimento posterior de disfunção do ventrículo esquerdo. Todos os quatro ventrículos são eventualmente envolvidos com fibrose e uma miocardiopatia com insuficiência cardíaca pode ser rapidamente progressiva.
Além disso, anormalidades do nó atrioventricular e do sistema de condução infranodal podem resultar em bloqueio fascicular e de feixe e podem progredir para bloqueio cardíaco completo.
Fenótipo Intermediário
O grupo intermediário de pacientes, também conhecido como outliers, tem um fenótipo clínico melhor caracterizado como DMD leve ou DMB grave; esses indivíduos geralmente necessitam de uma cadeira de rodas entre as idades de 13 e 15 anos.
Os sintomas clinicamente aparentes ocorrem em aproximadamente 22% das portadoras femininas de um gene distrofina mutado. Portadoras femininas sintomáticas de DMD têm uma variabilidade alta na idade de início e no grau de fraqueza muscular ou envolvimento cardíaco. A fraqueza varia de leve a raramente, um fenótipo clássico de DMD.
Muitas portadoras têm valores de CK dentro da faixa normal, então os testes genéticos devem ser usados para determinar o status de portadora sempre que possível.
Diagnóstico de Distrofia Muscular
O diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) e Distrofia Muscular de Becker (DMB) é confirmado pela descoberta de uma mutação patológica no gene da distrofina, por meio de testes genéticos, ou, menos frequentemente, pela evidência de biópsia muscular, revelando ausência total de distrofina em DMD ou distrofina reduzida em DMB.
Uma distrofinopatia deve ser considerada nas seguintes situações:
- Qualquer evidência de marcos motores atrasados em uma criança pequena com histórico familiar positivo de DMD.
- Em crianças sem histórico familiar de DMD, quando não estão andando aos 16 a 18 meses de idade, presença do sinal de Gower, caminhar nas pontas dos pés ou hipertrofia da panturrilha.
- Aumentos inexplicados em transaminases, como aspartato transaminase e alanina transaminase.
Sintomas e sinais adicionais associados à DMD incluem:
- Controle deficiente da cabeça;
- Não correr até os 3 anos de idade;
- Dificuldade para pular, subir escadas ou levantar do chão em crianças em idade escolar;
- Tropeços ou quedas frequentes;
- Marcha anormal;
- Dores musculares ou cãibras;
- Episódios de mioglobinúria;
- Dificuldades de aprendizado e problemas comportamentais;
- Atraso na fala e linguagem; e
- Transtorno do espectro autista.
A abordagem para confirmar o diagnóstico envolve a obtenção do nível de creatina quinase (CK) e encaminhamento da criança a um especialista em doenças neuromusculares quando há suspeita de distrofinopatia.
Um nível elevado de CK sugere o diagnóstico, levando à análise genética. No entanto, um nível normal de CK torna DMD e DMB improváveis, exigindo uma avaliação para diagnósticos alternativos.
Na maioria dos casos, os testes genéticos moleculares podem confirmar um diagnóstico definitivo de distrofinopatia sem a necessidade de biópsia muscular.
Entretanto, em casos em que nenhuma mutação causadora de doença no gene DMD é identificada e outras condições foram excluídas, a biópsia muscular torna-se necessária para análise da distrofina.
A análise genética, indicada para pacientes com níveis elevados de CK e achados clínicos sugestivos de distrofinopatia, estabelece o diagnóstico se uma mutação causadora de doença no gene DMD for identificada.
Recomenda-se iniciar com testes genéticos de “grandes” deleções/duplicações, prosseguindo para análise de sequência de exoma ou genoma de próxima geração caso os resultados sejam negativos, incluindo a detecção não apenas de “pequenas” mutações, mas também análise de micro deleções/duplicações.
Manejo da Distrofia Muscular
O tratamento farmacológico principal para a distrofia muscular de Duchenne (DMD) são os glicocorticoides, que proporcionam benefícios para a função motora, função pulmonar, prevenção de escoliose e retardo na perda de ambulação.
Terapias genéticas estão disponíveis em alguns países, aumentando a expressão de distrofina, mas sem benefícios clínicos estabelecidos.
A reabilitação requer cuidados multidisciplinares, incluindo intervenções ortopédicas para manter a função e prevenir contraturas. A manutenção da saúde é crítica, abrangendo nutrição, saúde óssea, prevenção de fraturas e quedas, manejo do crescimento e endócrino, além de imunizações rotineiras.
Aspectos específicos do manejo incluem:
- Nutrição: Monitoramento do peso e crescimento, suplementação de cálcio e vitamina D.
- Manejo Endócrino: Avaliação da estatura, crescimento e desenvolvimento puberal, com encaminhamento a um endocrinologista quando necessário.
- Saúde Óssea: Monitorização com imagem periódica da coluna e densidade mineral óssea, e prevenção de fraturas através de modificações ambientais.
- Manejo Cardíaco: Avaliação anual da função cardíaca com início de inibidor de ECA ou bloqueador de receptor de angiotensina aos 10 anos.
- Manejo Respiratório: Monitoramento da capacidade vital, com terapias como recrutamento de volume pulmonar, tosse assistida e ventilação noturna.
- Cuidado Psicossocial: Avaliação regular da saúde mental, suporte contínuo e encaminhamento a profissionais de saúde mental, além de suporte educacional e planejamento para papeis adultos.
- Cirurgia e Anestesia: Avaliação pré-operatória rigorosa, com total anestesia intravenosa indicada e certas substâncias contra indicadas devido ao risco de complicações graves.
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Referências
Basil T Darras, MD. Duchenne and Becker muscular dystrophy: Genetics and pathogenesis. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
Basil T Darras, MD. Duchenne and Becker muscular dystrophy: Management and prognosis. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
Basil T Darras, MD. Duchenne and Becker muscular dystrophy: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
