Resumo sobre Doença de Still: definição, manifestações clínicas e mais!
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Resumo sobre Doença de Still: definição, manifestações clínicas e mais!

E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Doença de Still do adulto, uma enfermidade inflamatória rara, marcada por febre diária, artrite e uma erupção cutânea transitória, muitas vezes confundida com outras condições infecciosas ou autoimunes.

O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a reconhecer os principais sinais, entender a fisiopatologia e conduzir o manejo com segurança e precisão.

Vamos nessa!

Definição de Doença de Still

A doença de Still do adulto (DSA) é uma condição inflamatória sistêmica rara, caracterizada por febre diária, poliartrite inflamatória e um exantema maculopapular transitório de coloração salmão. 

Embora tenha sido inicialmente descrita em crianças por George Still em 1896, dando origem ao termo “doença de Still” para a forma pediátrica conhecida como artrite idiopática juvenil sistêmica, a denominação DSA é reservada para os casos com início após os 16 anos de idade. 

Um dos achados laboratoriais mais marcantes da doença é a elevação significativa da ferritina sérica, frequentemente superior a 1000 ng/ml. O manejo da DSA destaca a importância de uma abordagem interprofissional, visando oferecer cuidados abrangentes e individualizados aos pacientes acometidos por esse distúrbio inflamatório de etiologia ainda não totalmente esclarecida.

Etiologia da Doença de Still

A etiologia da doença de Still do adulto (DSA) ainda é desconhecida, mas acredita-se que envolva uma resposta autoinflamatória mediada pela ativação de células da imunidade inata, diferindo das doenças autoimunes clássicas. Um dos principais mecanismos envolvidos é a ativação do inflamassoma NLRP3, com produção excessiva de interleucina 18 (IL-18), contribuindo para a chamada “tempestade de citocinas”.

Fatores infecciosos, como vírus (rubéola, sarampo, citomegalovírus, Epstein-Barr) e bactérias (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Yersinia enterocolitica, entre outros), podem atuar como gatilhos em indivíduos geneticamente predispostos, embora não haja comprovação de uma relação causal direta. Episódios prévios de faringite são comuns antes do início da doença.

Polimorfismos genéticos, especialmente em alelos do HLA, bem como nos genes da IL-18 e do MIF, também foram associados à suscetibilidade à DSA. Além disso, neoplasias sólidas e hematológicas têm sido apontadas como possíveis desencadeadores, embora essa relação ainda não esteja claramente definida.

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Manifestações clínicas da Doença de Still

A doença de Still do adulto (DSA) apresenta um conjunto característico de manifestações clínicas, sendo as principais a febre, o rash cutâneo e a artrite ou artralgia, presentes em 75% a 95% dos casos. 

Outros sintomas comuns incluem mialgia, faringite, linfadenopatia e esplenomegalia. Manifestações menos frequentes são hepatomegalia, pleurisia, pericardite, dor abdominal e, em casos graves, a síndrome de ativação macrofágica (SAM), uma complicação potencialmente fatal.

  • Febre: costuma ser quotidiana (uma vez ao dia) ou dupla quotidiana, podendo preceder outras manifestações. A temperatura pode ultrapassar 39,5 °C e oscilações de até 4 °C são comuns em poucas horas.
  • Rash: é  macular ou maculopapular, de cor salmão, não pruriginoso e transitório, geralmente visível durante os episódios febris. Costuma afetar tronco e extremidades, podendo surgir em áreas de pressão da roupa.
  • Manifestações musculoesqueléticas: a artrite pode ser inicialmente oligoarticular e leve, mas tende a evoluir para uma poliartrite inflamatória destrutiva. Joelhos, punhos e tornozelos são os locais mais afetados. A fusão de punhos é característica, embora rara. Mialgia é comum e geralmente piora com os picos febris.
  • Faringite: muito comum, geralmente não purulenta, e pode preceder febre e rash. Pode estar associada a pericondrite cricotireóidea.
  • Comprometimento hepático: hepatomegalia e elevação moderada das transaminases ocorrem em uma parcela significativa dos pacientes. Casos raros de insuficiência hepática fulminante foram descritos.
  • Doença pulmonar: pleurisia, derrames pleurais e infiltrados pulmonares transitórios são relatados. Casos mais graves incluem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), especialmente quando associada à SAM.
  • Linfadenopatia e esplenomegalia: presentes em até dois terços dos casos, com linfonodos cervicais aumentados e sensíveis.
  • Sintomas gastrointestinais: dor abdominal, náusea, anorexia e perda de peso podem ocorrer, muitas vezes relacionados a linfadenite, peritonite asséptica ou pancreatite.
  • Síndrome de ativação macrofágica (SAM): complicação grave caracterizada por febre, citopenias, disfunção hepática, ferritina muito elevada e sinais de hemofagocitose na medula óssea. É a principal causa de morte em pacientes com DSA.
  • Outras manifestações raras: envolvimento neurológico (meningite asséptica, encefalite), cardíaco (miocardite, tamponamento), renal (glomerulopatias, amiloidose), hematológico (anemia hemolítica microangiopática, coagulação intravascular disseminada) e oftalmológico (uveíte, episclerite).
  • Achados laboratoriais: marcada elevação de reagentes de fase aguda (PCR, VHS), leucocitose com neutrofilia, anemia normocítica, trombocitose e elevação de enzimas hepáticas. A ferritina sérica costuma estar muito aumentada, podendo ultrapassar 10.000 ng/mL, sendo um importante marcador de atividade da doença, especialmente em casos com SAM. Ferritina glicosilada tende a estar diminuída. ANA e fator reumatoide geralmente são negativos ou em títulos baixos.
  • Imagens: radiografias podem mostrar osteopenia periarticular e, em fases avançadas, anquilose, principalmente nos punhos. Exames como PET-CT podem revelar aumento do metabolismo em linfonodos, glândulas salivares e outros tecidos.
  • Curso clínico: A DSA pode seguir três padrões:
    • Monofásico: remissão completa em até um ano.
    • Intermitente: surtos com remissões entre eles.
    • Crônico: sintomas persistentes, com predomínio articular e potencial destruição das articulações.

Diagnóstico de Doença de Still

O diagnóstico da Doença de Still do Adulto (DSA) é clínico e de exclusão, baseado na presença de sinais e sintomas característicos e na ausência de outras causas como infecções, neoplasias, doenças autoimunes e reações medicamentosas.

Quando suspeitar: Deve-se considerar DSA em pacientes com febre persistente sem causa aparente associada a pelo menos um dos seguintes achados:

  • Febre quotidiana ou dupla quotidiana;
  • Rash evanescente, maculopapular, salmão, não pruriginoso;
  • Artrite ou artralgia;
  • Ferritina sérica muito elevada (>3000 ng/mL);
  • Aumento significativo de PCR e VHS;
  • Sinais de síndrome de ativação macrofágica (SAM), como citopenias e transaminite.

Avaliação inicial: Inclui anamnese e exame físico detalhados, com foco em febre, rash, dor articular, mialgia, faringite, linfadenomegalia, esplenomegalia e resposta prévia a AINEs.

Exames laboratoriais e de imagem recomendados:

  • Hemograma completo, função renal e hepática, provas inflamatórias (PCR, VHS)
  • Ferritina sérica (com fração glicosilada, se disponível)
  • Sorologias para HIV, hepatites, EBV, parvovírus B19;
  • ANA, fator reumatoide e anticorpo anti-CCP;
  • Análise de líquido sinovial (se houver artrite);
  • Radiografia ou TC de tórax;
  • Culturas de sangue e urina.

Exames complementares conforme o caso:

  • PET-CT, ecocardiograma, biópsias (linfonodo, medula óssea, fígado, pele, músculo, sinovial) para excluir doenças infecciosas, neoplásicas ou autoimunes.

Achados histopatológicos típicos (não diagnósticos isoladamente):

  • Linfonodo: hiperplasia policlonal imunoestimulatória;
  • Medula óssea: hiperplasia granulocítica; hemofagocitose em casos com SAM;
  • Pele: inflamação perivascular leve;
  • Fígado: alterações inespecíficas;
  • Líquido sinovial: inflamatório.

Estabelecimento do diagnóstico:

A presença de febre diária, rash evanescente, artrite/artralgia, leucocitose com neutrofilia e ferritina elevada, em conjunto com exclusão de outras causas, sustenta o diagnóstico. Os critérios de Yamaguchi são os mais usados para auxiliar na classificação.

Exclusões importantes: infecções (especialmente virais), doenças linfoproliferativas, lúpus, artrite reumatoide, doenças autoinflamatórias e dermatose neutrofílica.

Tratamento da Doença de Still do Adulto (DSA)

O tratamento da DSA tem como objetivos principais controlar sintomas e inflamação, prevenir danos orgânicos e minimizar efeitos adversos das terapias a longo prazo. As decisões terapêuticas são guiadas pela gravidade do quadro clínico e pela resposta do paciente ao tratamento.

Casos leves

Pacientes com febre, exantema, artralgia ou artrite leve podem iniciar o tratamento com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), embora muitos também precisem de doses baixas de glicocorticoides.

Opções de AINEs:

  • Naproxeno 500 mg, 2x ao dia
  • Indometacina 25 a 50 mg, 3x ao dia
  • Ibuprofeno 800 mg, 3x ao dia

Glicocorticoides: usados quando há resposta insuficiente aos AINEs.

Casos moderados a graves

Envolvem sintomas articulares intensos, febre alta ou comprometimento visceral (como hepatite ou serosite). Nesses casos, o tratamento é mais agressivo. Medicamentos indicados:

  • Anakinra (inibidor de IL-1): 100 mg por via subcutânea diariamente; pode ser aumentado para 2x ao dia se resposta parcial em 2 semanas. Preferido na ausência de erosões articulares.
  • Metotrexato: indicado para pacientes com doença articular significativa.
  • Glicocorticoides: prednisona de 20 a 60 mg/dia por via oral.
    • Em casos graves ou com síndrome de ativação macrofágica (SAM), pode-se utilizar pulsoterapia com metilprednisolona 100 mg/dia por até 3 dias.
    • Infiltração intra-articular pode ser considerada em articulações específicas.

Terapias em casos refratários:

  • Canakinumabe
  • Rilonacepte
  • Rituximabe
  • Abatacepte

Monitoramento

É essencial realizar avaliações periódicas com os seguintes exames:

  • Hemograma completo;
  • Ureia, creatinina, eletrólitos;
  • Transaminases (ALT, AST);
  • Ferritina;
  • Dímero-D.

Descontinuação da terapia

A maioria dos pacientes atinge remissão e pode interromper o tratamento, especialmente nos casos com curso monocíclico.

  • Para pacientes em remissão completa por pelo menos 3 meses, recomenda-se redução gradual das medicações, com monitoramento contínuo.

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Referências

Lisa A Mandl, MD, MPH. Adult-onset Still’s disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível: UpToDate

Bhargava J, Panginikkod S. Still Disease. [Updated 2024 Feb 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538345/

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