Resumo sobre Hematoma Subdural: definição, características e mais!

E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o hematoma subdural, uma condição caracterizada pelo acúmulo de sangue entre a dura-máter e o cérebro, geralmente causado por traumas cranianos.

O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprimorar seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica cada vez mais eficaz.

Vamos nessa!

Navegue pelo conteúdo

Definição de Hematoma Subdural

O hematoma subdural é uma forma de hemorragia intracraniana caracterizada pelo acúmulo de sangue no espaço entre as membranas dural e aracnoide que recobrem o cérebro.

Essa condição ocorre, em grande parte dos casos, devido a rupturas de veias de ponte cerebral, geralmente associadas a traumatismos cranianos, mas também pode surgir espontaneamente em pessoas com predisposições como atrofia cerebral ou uso de anticoagulantes.

O hematoma subdural pode se manifestar em diferentes formas clínicas, dependendo da velocidade de instalação e do volume do sangramento, sendo classificados em agudos, subagudos ou crônicos. Clinicamente, os sintomas variam de cefaleia e confusão mental até déficit neurológico grave e risco de morte, caso não haja intervenção.

Tipos de Hemorragia Intracraniana

Hematoma subdural: ocorre entre as membranas dural e aracnoide. Geralmente tem formato crescente em exames de imagem e pode abranger as margens suturais epidurais. É mais frequente nas convexidades cerebrais, mas também pode ocorrer em regiões como o espaço subdural espinhal, embora seja raro.
Hemorragia subaracnóidea: localiza-se entre as membranas aracnoide e pia-máter. O sangue segue os contornos dos giros corticais e da membrana pial. É frequentemente causada por ruptura de aneurismas intracranianos e pode ser identificada por sangue nos ventrículos devido à comunicação com o espaço subaracnoide.
Hematoma epidural: forma-se no espaço potencial entre a dura-máter e a tábua interna do crânio. Apresenta-se como uma lesão em forma de lente em exames de imagem, geralmente restrita pelas suturas calvárias. É frequentemente causado por ruptura de artérias, como a artéria meníngea média, em traumas cranianos.
Hemorragia intracerebral: refere-se ao sangramento que ocorre dentro do parênquima cerebral. Pode ser espontânea, geralmente associada à hipertensão arterial, ou traumática, como resultado de contusões cerebrais. A hemorragia intraventricular pode ser uma complicação associada.

Tipos de Hematoma intracraniano — Fonte: UpToDate

Etiologias do Hematoma Subdural

As etiologias do hematoma subdural (SDH) podem ser divididas em causas traumáticas e não traumáticas, com destaque para os fatores que levam ao rompimento vascular no espaço subdural.

Trauma

O trauma craniano é a principal causa do SDH, correspondendo à maioria dos casos. Geralmente, é associado a acidentes automobilísticos, quedas e agressões. O movimento linear ou rotacional da aceleração do crânio pode gerar lesões em veias, artérias, meninges ou no parênquima cerebral, resultando em hemorragia intracraniana, incluindo o SDH.

Estima-se que cerca de 71% dos casos de SDH sejam de origem traumática.

Traumas leves também podem desencadear SDH, especialmente em indivíduos com atrofia cerebral ou outras condições predisponentes. Em bebês e crianças, o trauma craniano intencional ou abusivo é uma causa importante.

Hipotensão intracraniana

A baixa pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR), causada por vazamentos espontâneos ou iatrogênicos (como após punção lombar, ventriculostomia ou cirurgia neurocirúrgica), pode levar ao rompimento das veias de ponte.

A redução da flutuabilidade do cérebro gera tração sobre essas veias, facilitando sua ruptura. Além disso, a hipotensão pode causar ingurgitamento venoso, aumentando o risco de extravasamento de fluido para o espaço subdural.

Causas arteriais

Embora o SDH seja mais comumente de origem venosa, lesões arteriais podem coexistir ou, em casos menos frequentes, ser a origem do sangramento. Algumas causas arteriais incluem:

Hemorragia intracerebral: a extensão do sangramento intracerebral para o espaço subdural, principalmente em casos de hipertensão ou angiopatia amiloide cerebral.
Aneurismas cerebrais rompidos: pode ocorrer sangramento subdural em até 7,9% dos casos de hemorragia subaracnoide aneurismática.
Malformações vasculares cerebrais: a ruptura de malformações arteriovenosas ou cavernosas na superfície cortical pode causar SDH isolado.

Neoplasias

Lesões neoplásicas, incluindo metástases durais de cânceres como mama, próstata, pulmão e linfomas, podem levar ao SDH. Isso ocorre devido ao efeito de massa ou ruptura de vasos neoformados por malignidades.

Outras causas raras

Vasculopatias: hipertensão severa e vasoespasmos podem gerar lesões vasculares corticais, contribuindo para o SDH.
Coagulopatias: distúrbios da coagulação, espontâneos ou induzidos por medicamentos, podem facilitar hemorragias subdurais.

Fisiopatologia do Hematoma Subdural

O hematoma subdural agudo decorre de sangramento imediato, geralmente causado pela ruptura de veias de ponte que conectam a superfície cerebral aos seios venosos durais. Esse rompimento ocorre frequentemente devido a forças de aceleração-desaceleração, como em traumas cranianos.

Em cerca de 20% a 30% dos casos, o sangramento pode ter origem arterial, como a ruptura de pequenas artérias corticais, que resulta em hemorragias mais graves. Apesar de o sangramento venoso ser geralmente autolimitado, o aumento da pressão intracraniana atua na redução do fluxo adicional de sangue, limitando a extensão do hematoma.

Na fase crônica, ocorre a reabsorção do sangue acumulado e a formação de membranas fibrovasculares ao redor do hematoma. Durante esse processo, capilares anormais se desenvolvem nas membranas, aumentando a permeabilidade vascular e predispondo a novos sangramentos, o que pode levar à expansão do hematoma (processo conhecido como “agudo sobre crônico”). Além disso, o acúmulo de fluido no espaço subdural também contribui para o aumento do volume do hematoma, agravando os sintomas e o efeito de massa sobre o tecido cerebral.

Em alguns casos, pode ocorrer a formação de um higroma subdural, que consiste no acúmulo de fluido cerebrospinal no espaço subdural. Esse processo ocorre devido à comunicação entre o espaço subaracnoide e o subdural, associada à permeabilidade das membranas e a mecanismos osmóticos que atraem fluido para o local.

O higroma pode aumentar o efeito de massa intracraniano, levando a complicações adicionais, como compressão das estruturas cerebrais. Em situações persistentes, a formação de pseudomembranas com capilares anormais dificulta a recuperação espontânea.

Manifestações clínicas do Hematoma Subdural

O hematoma subdural (HSD) apresenta um amplo espectro de manifestações clínicas, que variam de acordo com o tipo de hematoma (agudo, crônico ou subagudo) e com a gravidade do quadro. As manifestações podem ser resultado do efeito de massa causado pelo hematoma ou de lesões associadas, como contusões cerebrais ou hemorragias concomitantes.

Pacientes com traumatismo craniano grave podem apresentar sintomas relacionados a lesões associadas, como hematoma epidural, hemorragia subaracnóidea e edema cerebral difuso. Nesse contexto, o paciente pode evoluir para coma, decorrente do insulto global ao cérebro.

Por outro lado, pacientes com trauma leve ou com HSD espontâneo geralmente apresentam sinais mais específicos, relacionados ao efeito de massa do hematoma sobre as estruturas cerebrais. Em alguns casos, o HSD pode ser assintomático, sendo diagnosticado incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos.

Os sintomas focais variam de acordo com a localização do hematoma, podendo incluir:

Lobo frontal: Hemiparesia, alterações na fala (quando no hemisfério dominante) ou disfunção executiva (quando no hemisfério não dominante).
Lobo parietal: Deficiência sensorial ou na fala, dependendo do hemisfério acometido.
Fossa posterior: Ataxia, vômitos, anisocoria, disfagia, rigidez de nuca e paralisias de nervos cranianos.
Região inter-hemisférica: Cefaleia e paraparesia sem fraqueza facial.

Esses sinais podem ser ipsilaterais ou contralaterais ao hematoma, dependendo da compressão cerebral e do deslocamento de estruturas internas, como o mesencéfalo.

Convulsões e cefaleia: Convulsões são comuns, especialmente nos casos de HSD agudo, com uma incidência maior nas primeiras semanas após o evento. Os fatores de risco incluem baixa pontuação na escala de coma de Glasgow e a necessidade de craniotomia. Pacientes alertas frequentemente relatam cefaleias, associadas à ativação de nociceptores na dura-máter.
Hematoma subdural agudo: os casos agudos podem evoluir rapidamente, com declínio neurológico progressivo e, em alguns pacientes, sintomas graves como estupor ou herniação cerebral. Até metade dos pacientes podem apresentar coma na admissão. Alguns podem ter um intervalo lúcido inicial, seguido por deterioração rápida.
Hematoma subdural crônico: os sintomas no HSD crônico são geralmente mais vagos e não focais, aparecendo semanas após o evento inicial. Podem incluir: tontura e alterações cognitivas, apatia, depressão ou parkinsonismo, ataxia de marcha, déficits cognitivos progressivos.

Nos casos avançados, o efeito de massa do hematoma pode causar hipoperfusão cerebral, resultando em infartos.

Diagnóstico de Hematoma Subdural

O diagnóstico de hematoma subdural (SDH) é feito principalmente com tomografia computadorizada (TC) sem contraste, rápida e amplamente disponível. A ressonância magnética (RM) pode ser usada em casos específicos, como pequenos sangramentos ou causas secundárias.

O SDH é classificado como agudo (1-2 dias), subagudo (3-14 dias) e crônico (15+ dias). Exames laboratoriais podem identificar coagulopatias, e a punção lombar é contraindicada. Imagens de acompanhamento são indicadas para monitorar evolução ou deterioração.

Tratamento do Hematoma Subdural

O tratamento do hematoma subdural depende da gravidade do caso. Hematomas grandes ou associados à herniação cerebral, aumento da pressão intracraniana (ICP) ou deterioração neurológica exigem evacuação cirúrgica urgente.

Casos estáveis com hematomas pequenos podem ser manejados clinicamente com monitoramento neurológico próximo e repetição de imagens. Pacientes devem ser avaliados frequentemente quanto à deterioração clínica, e a retomada de medicamentos antitrombóticos deve considerar o equilíbrio entre os riscos de trombose e recorrência do hematoma. O prognóstico varia conforme idade, comorbidades e características do hematoma.

De olho na prova!

Não pense que esse assunto fica fora das provas de residência, concursos públicos ou das avaliações da graduação, veja um exemplo a seguir:

SP – Hospital Oftalmológico de Sorocaba – HOS – 2025 – Residência (Acesso Direto)

Homem de 28 anos sofreu acidente automobilístico rotacional há cerca de 15 minutos (estava sem cinto de segurança) e deu entrada na emergência apresentando ferimento lacerocontuso em região temporal esquerda; no exame neurológico: gemidos incompreensíveis, abertura ocular sem resposta e localizava a dor. Sinais vitais normais. Após receber o atendimento inicial, foi encaminhado para realização de tomografia de crânio (imagem demonstrada a seguir).

Em relação ao caso, o diagnóstico do paciente é:

A) lesão axonal difusa associada com hematoma ventricular.

B) hematoma epidural agudo associado com hemorragia tentorial.

C) hematoma subdural agudo associado com hemorragia parenquimatosa.

D) concussão cerebral central associada com hemorragia ventricular.

E) hematoma epidural agudo associado com lesão axonal difusa.

Opção correta: Alternativa “C”

Veja também!

Referências

William McBride, MD. Subdural hematoma in adults: Etiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate

William McBride, MD. Subdural hematoma in adults: Management and prognosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate

Resumo sobre Hematoma Subdural: definição, características e mais!