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Introdução
A hemodiálise é um tipo de terapia de substituição renal, que serve para remoção do excesso de fluído, bem como remoção de toxinas que se acumulam nos pacientes em estágio terminal da doença renal crônica, chamadas escórias nitrogenadas.
O termo diálise significa difusão de solutos através de membrana semipermeável a favor de um gradiente de concentração. A hemodiálise consiste na difusão de solutos do sangue a partir de uma máquina (hemodialisador).
A ultrafiltração é o movimento do solvente (água) a favor de um gradiente de pressão. A passagem do solvente cria um gradiente de pressão que arrasta os solutos consigo, processo chamado de convecção.
As principais indicações de hemodiálise é insuficiência renal aguda ou crônica avançados, intoxicação e sobrecarga de volume. A indicação de diálise de urgência é feita em situações como acidose severa refratária, hipervolemia refratária, hipercalemia severa (> 6,5mEq/L), refratária e com alterações no ECG, na síndrome urêmica ou em manifestações neurológicas.
O equipamento de hemodiálise
Os equipamentos de HD possuem três componentes básicos: o dialisador (filtro), a solução de diálise (dialisato) e o circuito do sangue.
Dialisador
O dialisador é classificado de acordo com seu design, fibra oca ou placa paralela. As fibras ou placas funcionam como uma membrana semipermeável através da qual o sangue e o dialisado fluem em direções opostas. As fibras ocas são os dialisadores mais comuns em uso.
As características da membrana influenciam diretamente na qualidade da diálise e depende da composição, área de superfície, volume de escorva, hidráulica permeabilidade e biocompatibilidade.
Dialisato
A solução de diálise ou dialisato irá conter uma concentração variável de solutos e será a parte mais importante para criar um gradiente de concentração e, com essa diferença, acontecer a difusão e remoção das escórias do sangue para a máquina.
Aproximadamente 120 L de água são utilizados em cada sessão de HD e esta água utilizada para formular a solução de diálise precisa ser hiper tratada a fim remover microrganismos, partículas, sais e metais pesados. Geralmente passa pelo processo de filtração, desmineralização, deionização e osmose reversa.
A concentração dos solutos determinará o grau de extração de eletrólitos, toxinas e escórias. O hemodialisado típico contém sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloreto, bicarbonato e glicose em concentrações variadas, a depender do déficit ou superávit da substância do sangue do paciente. As concentrações de uma “solução padrão” são demonstradas abaixo:
| Sódio (mEq/L) | 134 a 140* |
| Potássio (mEq/L) | 0 a 4 |
| Cálcio (mmol/L) | 1,25 a 1,75 (<2,5 mEq/L) |
| Magnésio (mmol/L) | 0 a 0,75 (0 a 1,5 mEq/L) |
| Cloreto (mEq/L) | 87 a 120 |
| Bicarbonato (mEq/L) | 25 a 40 |
| Glicose (g/dL) | 0 a 0,2 |
O sódio tem uma peculiaridade que é o modelamento de sua concentração durante a diálise, visto que este é principal composto osmótico do sangue. Por isso, inicialmente um dialisato com concentração aumentada de sódio irá difundir sódio e água para o sangue do paciente, diminuindo a chance dele fazer hipotensão durante a HD. Com o avançar da HD, o processo inverso é feito para diminuir a hipernatremia do paciente.
#Ponto importante: A principal causa de distúrbio hidroeletrolítico pós diálise é a hipocalemia.
Circuito do sangue
A máquina de diálise necessita de uma bomba de sangue para mover o sangue entre o paciente e o dialisador, um sistema de entrega para transportar a solução de diálise e dispositivos de monitoramento.
Fluxo de sangue pelo dialisador depende da permeabilidade da membrana do dialisador, variando em média entre 250 a 500ml/min. Membranas de alto fluxo, em comparação com membranas de baixo fluxo, têm poros maiores com maior permeabilidade, particularmente para moléculas maiores. Fluxos maiores tendem a repercutir mais
Já o dialisato segue um fluxo de contracorrente em relação ao sangue, variando de 500 a 800 ml/min, já que o fluxo do dialisato guarda menor relação com a hemodinâmica do paciente.
Remoção de solutos na hemodiálise
O soluto é eliminado do compartimento intravascular por transporte difusivo ou convectivo. Tal transporte depende de múltiplos fatores, incluindo a magnitude do gradiente de concentração entre o sangue e o dialisado para um determinado soluto, a área de superfície da membrana e o coeficiente de transferência de massa. Este coeficiente, depende da porosidade e espessura da membrana, do tamanho da molécula e bom fluxo de sangue e dialisato.
O transporte difusivo ocorre quando o sangue que flui dentro de cada membrana encontra o fluido de dialisato e ocorre a difusão de solutos através da membrana devido a diferença de concentração do sangue para o dialisato ou do dialisato para o sangue (bidirecional).
O transporte convectivo ocorre quando há ultrafiltração, onde o alto fluxo de fluido do sangue para o dialisado gera um gradiente de pressão e os solutos são efetivamente arrastados junto com o fluido à medida que ele se move através da membrana, dependendo de seu tamanho em relação ao tamanho dos poros da membrana.
Acesso para hemodiálise
As três principais formas de acesso para hemodiálise são fístulas arteriovenosas (AV) e cateteres de hemodiálise. Uma fístula AV é uma conexão deliberada entre uma artéria e uma veia nativas e é tipicamente construída com uma anastomose término-lateral, veia-artéria. As fístulas AV mais comumente usadas são criadas anastomosando a artéria radial à veia cefálica (fístula radiocefálica) ou anastomosando a artéria braquial à veia cefálica (fístula braquiocefálica). Historicamente, as fístulas AV foram fortemente promovidas por diretrizes devido à sua associação com menor mortalidade, menores taxas de complicações e menor custo.
O acesso inicialmente é mais comumente obtido com cateteres de hemodiálise de duplo ou triplo lúmen de silicone transcutâneo. Entre as sessões de hemodiálise, cada lúmen do cateter é preenchido com 500 a 2.500 unidades/mL de heparina para prevenir a trombose intraluminal. As vias preferenciais são veias centrais altas como a veia jugular. Evitar a subclávia em pacientes com risco de serem diabéticos crônicos, pois pode comprometer o trajeto venoso das fístulas arteriovenosas radiais (mais comum).
Veja também:
- Nefrologia: o que é, áreas de atuação, salário e mais
- Resumo de Potássio: fisiologia e distúrbios
- Pielonefrite: o que é, causas e muito mais
- Resumo de distúrbios ácido-base
- Como interpretar a creatinina sérica
Referências bibliográficas:
- BASSO, Jeziel, et. al. Injúria renal: evolução em conceito. Acta méd. (Porto Alegre) ; 34: [5], 20130.
- BRESCIA, Michael j; et al. Hemodialysis Using an Arteriovenous Fistula. N Engl J Med 1966.
- DENISE A, ELLIOTT. Hemodialysis. Clinical Techniquesin Small Animal Practice,Vol 15, No 3 (August), 2000: pp 136-148.
- Visão geral do aparelho de hemodiálise. Uptodate.
- Crédito da imagem destacada: Pixabay
