E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Icterícia do leite materno, uma condição benigna que acomete lactentes amamentados exclusivamente ao seio e que se caracteriza pela persistência de níveis elevados de bilirrubina indireta após a primeira semana de vida.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Icterícia do leite materno
A icterícia do leite materno corresponde a uma condição benigna que acomete recém-nascidos amamentados ao seio e se caracteriza pela elevação prolongada da bilirrubina indireta após a primeira semana de vida.
Resulta de fatores presentes no leite materno que interferem no metabolismo e na excreção hepática da bilirrubina, favorecendo sua circulação entero-hepática e prolongando a permanência no organismo.
Essa forma de icterícia surge em lactentes saudáveis, com bom estado geral e desenvolvimento adequado, e apresenta curso autolimitado. O diagnóstico é considerado após a exclusão de outras causas de hiperbilirrubinemia neonatal, especialmente condições hemolíticas, infecciosas, metabólicas ou hepáticas. Apesar do nome, não representa contraindicação à amamentação, pois está associada a um processo fisiológico relacionado à adaptação neonatal ao aleitamento materno.
Fisiopatologia da Icterícia do leite materno
A fisiopatologia da icterícia do leite materno envolve a interação entre características do metabolismo neonatal da bilirrubina e componentes específicos do leite materno que favorecem a elevação prolongada da bilirrubina indireta.
O recém-nascido apresenta produção aumentada de bilirrubina devido ao maior volume sanguíneo, maior concentração de hemoglobina e menor tempo de vida das hemácias. Além disso, a imaturidade fisiológica das enzimas hepáticas reduz a capacidade de conjugação da bilirrubina pela uridina difosfato-glicuroniltransferase (UGT), o que contribui para níveis mais elevados de bilirrubina não conjugada.
Após a conjugação hepática, a bilirrubina alcança o intestino para ser eliminada nas fezes após conversão pela microbiota intestinal. Entretanto, a flora intestinal neonatal encontra-se pouco desenvolvida, o que reduz a transformação e a eliminação da bilirrubina.
Nesse contexto, a enzima intestinal β-glicuronidase promove a desconjugação da bilirrubina, permitindo sua reabsorção para o fígado por meio da circulação entero-hepática. Em lactentes, a atividade dessa enzima é naturalmente elevada, favorecendo a recirculação da bilirrubina.
No caso específico da icterícia do leite materno, acredita-se que certos fatores presentes no leite humano aumentem ainda mais esse ciclo. Estudos sugerem que o leite materno contém níveis elevados de β-glicuronidase e outros componentes que inibem a atividade da UGT ou aumentam a reabsorção intestinal da bilirrubina, o que prolonga sua permanência no organismo. Esses mecanismos explicam a elevação persistente da bilirrubina indireta em lactentes amamentados, apesar do bom estado clínico e da ausência de doença subjacente.
Icterícia da amamentação x Icterícia do leite materno
A icterícia da amamentação e a icterícia do leite materno são condições distintas que podem ocorrer em recém-nascidos amamentados, ambas associadas à elevação da bilirrubina indireta.
Apesar de receberem nomes semelhantes, apresentam mecanismos fisiopatológicos, momentos de aparecimento e abordagens condutas diferentes. Para evitar interpretações equivocadas e facilitar a compreensão dessas entidades clínicas, a tabela a seguir apresenta uma comparação clara entre elas, destacando seus principais pontos de diferenciação.
Manifestações clínicas da Icterícia do leite materno
As manifestações clínicas da icterícia do leite materno caracterizam-se por hiperbilirrubinemia indireta de início tardio em lactentes saudáveis e em aleitamento materno exclusivo ou predominante. O quadro geralmente surge entre o 3º e o 5º dia de vida, torna-se mais evidente na segunda semana e pode se prolongar por várias semanas, mantendo evolução benigna.
A icterícia manifesta-se inicialmente pela coloração amarelada da pele e das escleras, observada primeiro na face e, progressivamente, no tronco e extremidades conforme os níveis de bilirrubina aumentam.
Em muitos casos, o lactente apresenta níveis séricos elevados de bilirrubina, embora a icterícia possa não ser visível clinicamente até que os valores ultrapassem aproximadamente 5 mg/dL.
Apesar da hiperbilirrubinemia, o lactente mantém bom estado geral, suga adequadamente, apresenta ganho ponderal satisfatório e número normal de micções e evacuações, sem sinais de doença sistêmica ou sofrimento clínico. Trata-se, portanto, de um quadro tipicamente assintomático além da própria icterícia visível.
Diagnóstico de Icterícia do leite materno
O diagnóstico da icterícia do leite materno é clínico e de exclusão. Antes de confirmá-lo, torna-se indispensável afastar causas patológicas de hiperbilirrubinemia neonatal. A avaliação inicial inclui a dosagem das frações de bilirrubina.
Valores de bilirrubina direta acima de 1 mg/dL ou superiores a 20% da bilirrubina total sugerem colestase, o que direciona a investigação para condições como atresia de vias biliares e hepatite neonatal, que não se relacionam à icterícia do leite materno.
Quando a bilirrubina elevada é predominantemente indireta, deve-se investigar causas hemolíticas, como incompatibilidade ABO, deficiência de G6PD, esferocitose hereditária e outras formas de hemólise imunomediada. Nesses casos, recomenda-se realizar teste de Coombs direto, hemograma completo, contagem de reticulócitos, esfregaço de sangue periférico e, quando indicado, testes genéticos.
Somente após a exclusão de hemólise e de outras causas não hemolíticas de hiperbilirrubinemia indireta é possível considerar a hipótese de icterícia do leite materno. Entre as causas não hemolíticas, destacam-se síndromes metabólicas como Crigler-Najjar e Gilbert, que só exigem investigação específica quando a icterícia ultrapassa o tempo habitual esperado nessa condição. Além disso, galactosemia e hipotireoidismo congênito também devem ser descartados, pois podem cursar com elevação da bilirrubina indireta.
Manejo da Icterícia do leite materno
A primeira etapa consiste em avaliar a bilirrubina sérica total conforme a idade do lactente e os parâmetros estabelecidos pelas diretrizes, principalmente da American Academy of Pediatrics (AAP). Quando os níveis de bilirrubina permanecem baixos e o lactente apresenta bom estado geral, alimentação eficaz e ganho ponderal adequado, recomenda-se observação clínica e manutenção do aleitamento exclusivo.
A fototerapia é indicada apenas quando a bilirrubina alcança valores acima das curvas de tratamento recomendadas. Essa intervenção auxilia na conversão da bilirrubina em formas hidrossolúveis, facilitando sua eliminação. Mesmo durante a fototerapia, o aleitamento deve ser mantido sempre que possível, para evitar desidratação e interrupção desnecessária da amamentação.
Em casos raros, quando a bilirrubina ultrapassa níveis mais elevados, próximos ou acima de 20 mg/dL, pode-se considerar uma pausa temporária e breve do aleitamento por 24 a 48 horas, substituindo-se por leite materno ordenhado ou fórmula. Essa medida reduz o ciclo entero-hepático da bilirrubina e favorece a queda dos níveis séricos. Após estabilização, o aleitamento direto deve ser prontamente retomado.
O acompanhamento do lactente deve incluir reavaliações clínicas e laboratoriais seriadas, garantindo a exclusão de outras causas de hiperbilirrubinemia e assegurando evolução favorável. O suporte à amamentação, com orientação técnica adequada, também integra o manejo para evitar dificuldades alimentares que possam agravar o quadro.
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SC – Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC (Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago) – 2023 – Residência (Acesso Direto)
A icterícia do leite materno surge na primeira semana de vida e persiste por algumas semanas. Nesses casos, o bebê encontra-se bem, com evolução de peso e crescimento adequados e eliminações fisiológicas normais. Acredita-se que os mecanismos para o aumento da bilirrubina ___________, nessa situação, são: __________ da atividade da glicuroniltransferase e o tipo de _______________ encontrados no leite materno. O diagnóstico deve ser de exclusão e ___________ indicação de suspender o aleitamento materno exclusivo. Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do trecho acima.
A) direta – ativação – ácidos graxos – não há
B) direta – inibição – aminoácidos – há
C) indireta – ativação – aminoácidos – não há
D) indireta – inibição – ácidos graxos – não há
E) indireta – inibição – aminoácidos – há
Comentário da questão:
GABARITO D
Olá, Estrategista, a icterícia do leite materno é um diagnóstico de exclusão, com mecanismo ainda em estudo. Acredita-se que alguns componentes presentes no leite da mãe, como progesterona e ácidos graxos podem fazer a inibição da enzima glicuroniltransferase. Essa enzima é responsável pela conjugação da bilirrubina indireta com o ácido glicurônico.
A icterícia é causada então pelo aumento da bilirrubina indireta e geralmente, inicia-se entre o 3o e o 5o dia de vida, atingindo o pico 2 semanas após esse período e desaparecendo entre 3 e 12 semanas.
O nível de bilirrubina indireta pode alcançar valores extremos, como 20 a 30 mg/dL no pico e, depois, declinar lentamente. Os bebês são saudáveis, com bom ganho de peso, os testes de função hepática são normais e não há hemólise.
A conduta é a realização de fototerapia, se necessário, e não há necessidade de retirar o leite materno da dieta.
Vamos então preencher as lacunas?
A icterícia do leite materno surge na primeira semana de vida e persiste por algumas semanas. Nesses casos, o bebê encontra-se bem, com evolução de peso e crescimento adequados e eliminações fisiológicas normais. Acredita-se que os mecanismos para o aumento da bilirrubina INDIRETA, nessa situação, são: INIBIÇÃO da atividade da glicuroniltransferase e o tipo de ÁCIDOS GRAXOS encontrados no leite materno. O diagnóstico deve ser de exclusão e NÃO HÁ indicação de suspender o aleitamento materno exclusivo.
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Referências
Bratton S, Cantu RM, Stern M. Breast Milk Jaundice. [Updated 2023 Jan 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537334/
Ronald J Wong, BAVinod K Bhutani, MD, FAAP. Unconjugated hyperbilirubinemia in newborns ≥35 weeks of gestation: Etiology and pathogenesis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
