E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Incontinência urinária mista, uma condição caracterizada pela associação de sintomas de incontinência urinária de esforço e de urgência, levando à perda involuntária de urina tanto durante esforços físicos quanto acompanhada de desejo súbito e intenso de urinar.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Incontinência urinária mista
A incontinência urinária mista é definida como a perda involuntária de urina associada simultaneamente a dois mecanismos distintos: a incontinência urinária de esforço e a incontinência urinária de urgência.
Dessa forma, o paciente apresenta episódios de perda urinária tanto durante situações que aumentam a pressão intra-abdominal, como tossir, espirrar ou realizar esforço físico, quanto precedidos por um desejo súbito e intenso de urinar.
Essa condição resulta da combinação de diferentes mecanismos fisiopatológicos, envolvendo tanto a disfunção do suporte uretral quanto a hiperatividade do detrusor, podendo manifestar características clínicas de ambas as formas de incontinência. É particularmente frequente em mulheres idosas e está associada a impacto significativo na qualidade de vida, com repercussões físicas, psicológicas e sociais.
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Epidemiologia da Incontinência urinária mista
A incontinência urinária mista (IUM) é uma condição comum e frequentemente subnotificada, já que muitas pacientes não relatam os sintomas por constrangimento. A incontinência urinária afeta entre 25% e 45% das mulheres adultas, sendo cerca de duas vezes mais frequente em mulheres do que em homens.
A IUM corresponde a aproximadamente 20% a 30% dos casos de incontinência urinária crônica, sendo um dos subtipos mais prevalentes. Sua ocorrência aumenta com a idade e é particularmente elevada em populações específicas, como idosos institucionalizados (prevalência ≥50%) e mulheres com prolapso de órgãos pélvicos, nas quais mais de 33% apresentam IUM.
Globalmente, a incontinência urinária afeta cerca de 423 milhões de pessoas, destacando seu grande impacto em saúde pública. Além disso, está associada a custos elevados, ultrapassando 10 bilhões de dólares anuais, devido ao manejo clínico e cirúrgico.
Etiologia da Incontinência urinária mista
Um dos principais fatores etiológicos é o prolapso de órgãos pélvicos, especialmente em estágios avançados, que pode levar à obstrução do trato urinário inferior. Essa obstrução provoca distensão vesical crônica, resultando em isquemia e hipóxia do músculo detrusor, com consequente neuropatia.
Como resultado dessas alterações, ocorre uma resposta exacerbada aos neurotransmissores e redução da coordenação das fibras musculares do detrusor, levando à hiperatividade vesical. Esse processo culmina em uma bexiga irritável, característica da incontinência de urgência.
Paralelamente, a incontinência de esforço decorre do enfraquecimento da fáscia endopélvica, que compromete o suporte uretral e vesical. Isso leva à hipermobilidade da uretra, diminuição da pressão de fechamento uretral e alterações no posicionamento da bexiga, favorecendo a perda urinária durante aumentos da pressão intra-abdominal.
Fatores de risco de Incontinência urinária mista
Diversos fatores podem aumentar o risco de desenvolvimento da incontinência urinária mista, envolvendo aspectos demográficos, clínicos e comportamentais.
Os principais fatores de risco para incontinência urinária mista incluem a idade avançada, devido ao enfraquecimento do assoalho pélvico, e a presença de comorbidades, como diabetes, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, depressão e infecções urinárias recorrentes, que afetam o controle vesical.
Fatores obstétricos, como a multiparidade, e condições que aumentam a pressão intra-abdominal, como a obesidade e a prática de exercícios de alto impacto, também contribuem significativamente. Além disso, cirurgias pélvicas prévias, radioterapia, neuropatias e histórico familiar estão associados a maior risco.
Fatores como tabagismo e institucionalização (ex.: residência em lares de idosos) também podem favorecer o desenvolvimento da condição.
Fisiopatologia da Incontinência urinária mista
A incontinência urinária mista resulta da combinação de dois mecanismos fisiopatológicos distintos: a incontinência urinária de esforço e a incontinência urinária de urgência, envolvendo alterações estruturais do assoalho pélvico e disfunções neurológicas da bexiga.
A incontinência de esforço está relacionada principalmente à fraqueza do assoalho pélvico, ao prolapso de órgãos pélvicos e à perda do ângulo uretrovesical normal, que durante o esforço deve ser inferior a 120°. Essas alterações levam à hipermobilidade uretral e à redução da pressão de fechamento da uretra. Além disso, pode ocorrer deficiência intrínseca do esfíncter uretral, comprometendo sua capacidade de manter o fechamento adequado, o que favorece a perda urinária durante aumentos da pressão intra-abdominal.
Já a incontinência de urgência decorre de contrações vesicais desinibidas, resultantes da perda do controle neurológico sobre o músculo detrusor. Essas contrações involuntárias podem ser desencadeadas por estímulos simples, como mudança de posição corporal ou estímulos sensoriais (por exemplo, água corrente ou frio). Os principais mecanismos envolvidos incluem hiperatividade do detrusor, baixa complacência vesical e hipersensibilidade da bexiga.
As causas subjacentes dessas alterações podem envolver doenças neurológicas, radioterapia pélvica, alterações do microbioma vesical, uso prolongado de cateter vesical ou etiologia idiopática.
Manifestações clínicas da Incontinência urinária mista
Clinicamente, os pacientes podem apresentar perda involuntária de urina tanto durante situações de aumento da pressão intra-abdominal (como tossir) quanto associada a um desejo súbito e intenso de urinar.
Entre os principais sintomas relatados estão urgência miccional, aumento da frequência urinária, noctúria e episódios de perda urinária precedidos ou não por esforço. Além disso, podem ocorrer hesitação urinária, jato urinário fraco, necessidade de esforço para urinar e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
A perda urinária pode variar em volume e frequência, levando muitas pacientes ao uso de absorventes ou troca frequente de roupas. Fatores desencadeantes, como ingestão de cafeína, mudanças de posição corporal e estímulos sensoriais, podem agravar os sintomas, especialmente os relacionados à urgência.
Essas manifestações frequentemente impactam a rotina diária, sendo essencial uma avaliação clínica detalhada para caracterizar adequadamente o padrão dos sintomas e sua gravidade.
Diagnóstico da Incontinência urinária mista
O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na identificação simultânea de sintomas de incontinência de esforço e de urgência, sendo complementado por exame físico e testes diagnósticos simples.
Avaliação clínica e exame físico
O exame físico deve focar nas regiões abdominal e pélvica, avaliando sinais como cicatrizes cirúrgicas prévias, panículo adiposo e tônus suprapúbico. O paciente deve ser examinado com a bexiga cheia e vazia, tanto em posição ortostática quanto supina.
Nas mulheres, é fundamental avaliar a presença e o grau de prolapso de órgãos pélvicos, além de observar perda urinária durante esforço, como na tosse. Nos homens, o exame retal é importante para avaliar o tônus esfincteriano e o tamanho da próstata.
O teste de esforço com tosse é um dos principais métodos para identificar o componente de esforço, apresentando alto valor preditivo positivo (78% a 97%). Um resultado negativo, porém, não exclui o diagnóstico.
Testes diagnósticos iniciais
Algumas avaliações simples no consultório ajudam a diferenciar os tipos de incontinência:
- EAS (urina tipo I) e urocultura: para excluir infecção urinária.
- Volume residual pós-miccional: avalia esvaziamento vesical e descarta incontinência por transbordamento.
- Diário miccional (24–72 horas): quantifica frequência, volume urinário e episódios de perda, sendo especialmente útil para o componente de urgência.
- Exame pélvico: avalia prolapso e força do assoalho pélvico.
- Teste do cotonete: identifica hipermobilidade uretral (deslocamento ≥30° sugere alteração).
- Avaliação neurológica: importante para excluir causas neurogênicas.
Exames complementares
- Ultrassonografia: útil principalmente em mulheres, permitindo avaliar o ângulo uretral, mobilidade e descenso do colo vesical, além de características da parede vesical.
- Exames adicionais: cistoscopia, estudos urodinâmicos e videourodinâmicos podem ser necessários para esclarecer diagnósticos diferenciais.
Estudos urodinâmicos
Indicados em casos complexos, atípicos ou refratários, ou quando há dúvida diagnóstica. A confirmação da IUM ocorre pela demonstração simultânea de:
- Perda urinária ao esforço
- Hiperatividade do detrusor
Também são indicados antes de cirurgias, em falhas terapêuticas, presença de doenças neurológicas, prolapso significativo ou quando os achados clínicos não correspondem aos sintomas.
Tratamento da Incontinência urinária mista
O tratamento é progressivo e individualizado, devendo abordar simultaneamente os componentes de esforço e de urgência. Em geral, inicia-se com medidas conservadoras e evolui para terapias farmacológicas ou cirúrgicas conforme a resposta clínica.
Terapia conservadora (Primeira linha)
O manejo inicial é não invasivo, com o objetivo de reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Inclui:
- Treinamento vesical: considerado o primeiro passo, com aumento progressivo dos intervalos miccionais (geralmente eficaz em 6 a 12 semanas).
- Exercícios de Kegel: fortalecem o assoalho pélvico, sendo essenciais para o componente de esforço.
- Modificações de estilo de vida: redução de cafeína, controle da ingestão hídrica e perda de peso.
- Fisioterapia do assoalho pélvico e biofeedback.
- Estrogênio vaginal em mulheres pós-menopausa.
O treinamento da bexiga associado aos exercícios de Kegel apresenta melhores resultados. Técnicas como o “Knack” (contração preventiva do assoalho pélvico antes de esforços) também são eficazes.
Terapias auxiliares incluem:
- Estimulação elétrica;
- Estimulação do nervo tibial;
- Cones vaginais e biofeedback intravaginal.
Apesar de eficazes, os benefícios podem não ser duradouros, sendo frequentemente necessária associação de terapias.
Tratamento farmacológico
Indicado quando há falha das medidas conservadoras, especialmente para o componente de urgência:
- Agonistas beta-3 adrenérgicos (ex: mirabegrona);
- Anticolinérgicos (ex: oxibutinina, solifenacina);
- Antidepressivos (ex: duloxetina, imipramina);
- Estrogênio (em mulheres).
A duloxetina pode melhorar a incontinência de esforço ao aumentar a pressão uretral, mas deve-se considerar seus efeitos adversos.
Casos refratários podem necessitar de:
- Toxina botulínica intravesical;
- Neuromodulação sacral;
- Estimulação do nervo tibial.
Dispositivos e medidas de suporte
- Pessário vaginal: opção não cirúrgica para incontinência de esforço, especialmente útil em pacientes que desejam evitar cirurgia.
- Dispositivos externos (ex.: cateteres) podem ajudar no controle, mas não tratam a causa.
Tratamento cirúrgico
Indicado quando há falha do tratamento conservador ou sintomas importantes, principalmente do componente de esforço.
- Cirurgias com sling (faixa suburetral): padrão para incontinência de esforço.
- Correção de prolapso de órgãos pélvicos: pode melhorar significativamente os sintomas, inclusive da IUM.
- Outras opções:
- Procedimentos como Burch e Marshall-Marchetti-Krantz;
- Agentes de preenchimento periuretral;
- Balões periuretrais ajustáveis.
Importante: a cirurgia trata principalmente o componente de esforço; a urgência deve ser manejada clinicamente.
Opções avançadas
Para casos refratários:
- Esfíncter urinário artificial: opção de último recurso, especialmente em deficiência esfincteriana grave.
- Dispositivos ajustáveis periuretrais: alternativa menos invasiva com bons resultados em pacientes selecionados.
Encaminhamento ao Especialista
Deve ser considerado em situações como:
- Falha do tratamento inicial;
- Diagnóstico incerto;
- Doenças neurológicas associadas;
- Prolapso significativo;
- Necessidade de abordagem cirúrgica.
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Referências
Harris S, Leslie SW, Riggs J. Mixed Urinary Incontinence. [Updated 2024 Jun 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534234/
BERGO, Pedro Augusto; ALONSO, Eduarda Maciel Caetano; BRISON, Kálita Admiral; PIRES, Luisa Souza Santos; PRATES, Mariana Eliote. Incontinência urinária: prevalência, classificação e manejo na população adulta. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 7, n. 2, p. 01-13, mar./abr. 2024. DOI: 10.34119/bjhrv7n2-426.
