E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Osteomalácia, uma condição caracterizada pela defeituosa mineralização da matriz óssea em adultos, geralmente decorrente de deficiência de vitamina D, alterações no metabolismo do fósforo ou distúrbios que prejudicam a absorção e utilização adequada do cálcio.
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Definição de Osteomalácia
A osteomalácia é um distúrbio metabólico ósseo caracterizado pela mineralização inadequada do tecido ósseo em adultos, resultando em ossos enfraquecidos e amolecidos.
Essa condição ocorre, principalmente, devido à deficiência prolongada de vitamina D, podendo também estar associada à deficiência de cálcio ou fosfato, o que compromete a deposição adequada de minerais na matriz osteoide.
Como consequência, apesar da manutenção inicial dos níveis séricos de cálcio por mecanismos compensatórios mediados pelo paratormônio, há mobilização de cálcio a partir dos ossos, levando à perda de rigidez estrutural.
A osteomalácia distingue-se de outras doenças ósseas por afetar a qualidade da mineralização do osso já formado, representando um importante problema de saúde óssea, especialmente em contextos de deficiência nutricional persistente.
Etiologia da Osteomalácia
A etiologia da osteomalácia está relacionada a condições que comprometem a mineralização adequada da matriz óssea, principalmente por alterações no metabolismo da vitamina D, do cálcio e do fosfato. Essas alterações podem ocorrer por diferentes mecanismos.
Diminuição da produção de vitamina D
A redução da produção cutânea de vitamina D é uma causa frequente de osteomalácia. Climas frios diminuem a exposição solar necessária para a síntese da vitamina, enquanto indivíduos com pele mais escura apresentam maior quantidade de melanina, que compete com o 7-desidrocolesterol na absorção da radiação ultravioleta B. A obesidade também contribui para esse quadro, pois promove o sequestro da vitamina D no tecido adiposo, reduzindo sua disponibilidade. Além disso, o envelhecimento está associado à menor capacidade de produção e armazenamento de vitamina D.
Redução da absorção intestinal de vitamina D
A absorção inadequada de vitamina D pode ocorrer mesmo na presença de exposição solar suficiente, especialmente em contextos de deficiência nutricional. Síndromes disabsortivas, como doença de Crohn, fibrose cística, doença celíaca e colestase, assim como alterações anatômicas do trato gastrointestinal, como cirurgias bariátricas, comprometem a absorção de vitaminas lipossolúveis, incluindo a vitamina D.
Alterações no metabolismo da vitamina D
Distúrbios no metabolismo da vitamina D representam uma etiologia importante da osteomalácia. A doença renal crônica leva à redução da atividade da enzima 1-alfa-hidroxilase, necessária para a ativação da vitamina D, além de sofrer influência da hiperfosfatemia. A síndrome nefrótica promove perda urinária da proteína ligadora da vitamina D, enquanto doenças hepáticas, como cirrose e doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica, reduzem a produção de calcidiol. A gestação também pode cursar com diminuição dos níveis dessa forma da vitamina.
Distúrbios do cálcio e do fósforo
A hipocalcemia e, principalmente, a hipofosfatemia estão diretamente relacionadas à osteomalácia. Condições como acidose tubular renal e síndrome de Fanconi alteram a reabsorção e excreção de íons. Infusões repetidas de ferro intravenoso podem induzir hipofosfatemia. A osteomalácia induzida por tumor, uma síndrome paraneoplásica rara, caracteriza-se por perda renal de fosfato mediada por níveis elevados ou inadequadamente normais de fator de crescimento de fibroblastos 23.
Uso de medicamentos
Diversos fármacos estão implicados no desenvolvimento de osteomalácia. Antiepilépticos, como fenobarbital, fenitoína e carbamazepina, aumentam o catabolismo da vitamina D por indução do citocromo P450. Medicamentos como isoniazida, rifampicina e teofilina atuam de maneira semelhante. Antifúngicos, como o cetoconazol, interferem na ativação da vitamina D, enquanto o uso prolongado de corticosteroides altera enzimas envolvidas no seu metabolismo, contribuindo para a deficiência.
Fisiopatologia da Osteomalácia
A fisiopatologia da osteomalácia decorre principalmente de alterações no metabolismo da vitamina D, fundamentais para a mineralização adequada da matriz óssea. A vitamina D é inicialmente sintetizada na pele a partir do 7-desidrocolesterol sob ação da radiação ultravioleta B, formando o colecalciferol. Esse composto é convertido no fígado em 25-hidroxivitamina D (calcidiol), principal marcador do status corporal de vitamina D. Doenças hepáticas comprometem essa etapa e reduzem a disponibilidade do substrato para ativação posterior.
Nos rins, o calcidiol é convertido em calcitriol, a forma biologicamente ativa da vitamina D, por meio da enzima 1-alfa-hidroxilase. Alterações renais reduzem essa conversão, diminuindo a absorção intestinal de cálcio e fósforo. Como resposta, ocorre aumento da secreção de paratormônio, que mobiliza minerais do osso para manter a homeostase sérica, contribuindo para o enfraquecimento ósseo.
A produção de calcitriol é rigidamente regulada por mecanismos de feedback. O paratormônio e a redução do fósforo sérico estimulam sua síntese, enquanto o fator de crescimento de fibroblastos 23 inibe a ativação da vitamina D e reduz a reabsorção renal de fosfato. Além disso, o próprio calcitriol limita sua produção ao inibir a 1-alfa-hidroxilase e estimular a 24-hidroxilase, responsável por sua inativação.
Manifestações clínicas da Osteomalácia
As manifestações clínicas da osteomalácia costumam ser inespecíficas e de instalação lenta, o que frequentemente atrasa o diagnóstico. Nas fases iniciais, muitos pacientes permanecem assintomáticos.
Com a progressão da doença, surgem sinais e sintomas relacionados à mineralização inadequada do osso, que podem mimetizar outras doenças musculoesqueléticas e sistêmicas, exigindo elevado grau de suspeição clínica.
- Dor óssea: geralmente difusa, de caráter surdo e contínuo, com predomínio na coluna lombar, pelve e membros inferiores, podendo também ocorrer em locais de fraturas prévias. A dor piora com atividade física e sustentação de peso e pode estar associada à sensibilidade à palpação, sendo um achado importante para diferenciar osteomalácia de osteoporose.
- Fraqueza muscular: costuma ser proximal e pode vir acompanhada de hipotonia, atrofia muscular e desconforto aos movimentos. Essa fraqueza pode levar à dificuldade para caminhar e ao desenvolvimento de marcha anserina, especialmente em casos relacionados à deficiência de vitamina D ou distúrbios do metabolismo do fósforo.
- Dificuldade de deambulação: resulta da combinação entre dor óssea e fraqueza muscular, manifestando-se como instabilidade ao caminhar e, em alguns casos, incapacidade funcional progressiva.
- Fraturas: podem ocorrer com mínimo ou nenhum trauma, acometendo principalmente costelas, vértebras, pelve e ossos longos. Em etiologias específicas, como a hipofosfatasia, as fraturas tendem a ser não vertebrais, com consolidação lenta e maior risco de fraturas femorais atípicas.
- Sensibilidade óssea: dor provocada à palpação de ossos acometidos, frequentemente observada em regiões de maior sobrecarga mecânica.
- Deformidades ósseas: presentes em casos mais graves e prolongados, incluindo alterações da curvatura da coluna vertebral e deformidades do tórax ou da pelve, decorrentes da perda de rigidez estrutural do osso.
- Manifestações neuromusculares associadas à hipocalcemia: incluem cãibras musculares, parestesias e sinais de irritabilidade neuromuscular, como os sinais de Chvostek e Trousseau, dependendo da etiologia da osteomalácia.
- Achados específicos de determinadas etiologias: na osteomalácia associada à hipofosfatasia, podem ocorrer condrocalcinose e perda precoce de dentes ao longo da vida.
Diagnóstico da osteomalácia
O diagnóstico da osteomalácia baseia-se na integração entre dados clínicos, laboratoriais e de imagem, já que os sintomas são inespecíficos e o atraso diagnóstico é frequente. A investigação deve ser direcionada tanto para confirmar a presença da doença quanto para identificar sua causa.
Quando suspeitar de osteomalácia
A osteomalácia deve ser considerada em qualquer adulto com dor óssea difusa e sensibilidade à palpação. Também deve ser suspeitada em adultos jovens ou de meia-idade com baixa densidade mineral óssea ou fraturas com pouco ou nenhum trauma, especialmente na ausência de fatores clássicos de osteoporose. A suspeita é reforçada pela presença de fatores de risco, como má absorção gastrointestinal, doença hepática crônica, doença renal crônica ou uso de medicamentos que interfiram no metabolismo ósseo.
Avaliação laboratorial inicial
Os exames laboratoriais são fundamentais para confirmar o diagnóstico e direcionar a etiologia. A avaliação inicial deve incluir dosagem sérica de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina (total e, se disponível, fração óssea), 25-hidroxivitamina D, paratormônio, além de ureia, creatinina e eletrólitos.
Na osteomalácia nutricional por deficiência de vitamina D, os achados mais característicos são fosfatase alcalina elevada, paratormônio elevado, 25-hidroxivitamina D muito baixa e, em parte dos pacientes, cálcio e fósforo séricos reduzidos, além de cálcio urinário baixo. Valores de 25(OH)D geralmente abaixo de 12 a 15 ng/mL são fortemente sugestivos dessa etiologia. A dosagem de 1,25-diidroxivitamina D não é útil para o diagnóstico, pois pode estar normal, baixa ou elevada.
Interpretação dos exames laboratoriais
Após confirmar a deficiência de vitamina D ou excluir essa possibilidade, os resultados laboratoriais ajudam a diferenciar outras causas de osteomalácia.
Quando a fosfatase alcalina está baixa, deve-se suspeitar de hipofosfatasia, especialmente se cálcio e fósforo forem normais. Já quando a fosfatase alcalina está normal ou elevada, o fósforo sérico orienta a investigação. A presença de hipofosfatemia sugere perda renal de fosfato, hiperparatireoidismo secundário ou síndromes tubulares, como a síndrome de Fanconi ou a osteomalácia induzida por tumor. Se o fósforo estiver normal, devem ser consideradas causas como inibidores da mineralização, distúrbios da matriz óssea ou doença renal crônica.
Avaliação por imagem
A imagem tem papel complementar. Radiografias simples podem mostrar redução da densidade óssea e afinamento cortical, achados inespecíficos. Achados mais característicos incluem alterações nos corpos vertebrais e as zonas de Looser (pseudofraturas), que aparecem como linhas radiolucentes perpendiculares ao córtex, geralmente bilaterais e simétricas, sendo altamente sugestivas de osteomalácia em contexto clínico compatível.
A densitometria óssea por DXA não é necessária para o diagnóstico e não diferencia osteomalácia de osteoporose. Seu uso é indicado após a confirmação diagnóstica para avaliar a gravidade da perda óssea e monitorar a resposta ao tratamento.
Papel da biópsia óssea
A biópsia óssea com dupla marcação por tetraciclina é o padrão ouro para o diagnóstico de osteomalácia, demonstrando acúmulo de osteoide não mineralizado e atraso na mineralização. Contudo, por ser invasiva e pouco disponível, é raramente realizada.
Está indicada apenas quando o diagnóstico permanece incerto ou quando a etiologia não é esclarecida por métodos não invasivos, especialmente em pacientes com doença renal crônica ou suspeita de distúrbios raros da matriz óssea.
Tratamento da Osteomalácia
O tratamento da osteomalácia depende da causa subjacente, sendo mais frequentemente relacionado à deficiência de vitamina D, associada ou não à ingestão inadequada de cálcio. O objetivo é restaurar a mineralização óssea, aliviar sintomas e prevenir fraturas.
Osteomalácia por deficiência de vitamina D
O tratamento baseia-se na suplementação de vitamina D associada ao cálcio. A melhora da dor óssea e da fraqueza muscular costuma ocorrer em semanas, enquanto a recuperação da densidade mineral óssea leva meses.
Durante a fase ativa da osteomalácia, não devem ser utilizados medicamentos para osteoporose, como bisfosfonatos ou teriparatida, pois podem agravar a hipocalcemia.
Esquemas de vitamina D
Deficiência grave por baixa ingestão ou pouca exposição solar
Quando o 25(OH)D é menor que 12 a 15 ng/mL:
Vitamina D2 ou D3 25.000 a 50.000 UI por via oral, 1 vez por semana, por 6 a 8 semanas
Após correção, manter 600 a 1.000 UI por dia
Alguns pacientes podem necessitar de 50.000 UI 2 a 3 vezes por semana no período inicial
Má absorção gastrointestinal
Podem ser necessárias doses mais elevadas:
Vitamina D2 ou D3 10.000 a 50.000 UI por dia
Se não houver resposta adequada, utilizar metabólitos hidroxilados
Calcidiol ou calcitriol, conforme disponibilidade e resposta clínica
Doença hepática crônica grave
Preferir calcidiol, que não depende da hidroxilação hepática:
Dose inicial de 20 a 40 microgramas por dia
Em casos graves, pode ser necessário até 50 a 200 microgramas por dia
Se indisponível, pode-se utilizar calcitriol
Doença renal crônica
É necessária reposição da forma ativa:
Calcitriol por via oral ou intravenosa
Dose ajustada individualmente, com monitorização rigorosa devido ao risco de hipercalcemia
Suplementação de cálcio
Todos os pacientes devem garantir ingestão adequada de cálcio:
1.000 a 1.200 mg por dia
Em pacientes com má absorção, pode ser necessário até 4 g por dia
Em casos de hipercalciúria ou nefrolitíase, usar doses menores
Monitorização
Acompanhamento é essencial, pois a cicatrização óssea pode levar meses a mais de um ano.
Devem ser monitorados:
Fosfatase alcalina, cálcio sérico e urinário, fósforo e PTH
25(OH)D após 2 a 4 meses para ajuste da dose
Densitometria óssea inicial e repetida após cerca de 1 ano
Outras etiologias
Quando a osteomalácia decorre de perda renal de fosfato, síndrome de Fanconi, hipofosfatasia ou osteomalácia induzida por tumor, o tratamento deve ser direcionado à correção da causa específica, como remoção tumoral, correção da acidose ou terapias direcionadas, além da reposição vitamínica quando indicada.
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Referências
Adi Cohen, MD, MHSMatthew T Drake, MD, PhD. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of osteomalacia in adults. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Zimmerman L, Anastasopoulou C, McKeon B. Osteomalacia. [Updated 2024 Sep 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551616/
