E aí, doc! Vamos mergulhar em mais um tema crucial? Hoje o destaque vai para a Síndrome da Cauda Equina, uma condição neurológica grave que exige diagnóstico e intervenção imediata.
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Vamos nessa!
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Definição de Síndrome da Cauda Equina
A síndrome da cauda equina (SCE) é uma condição neurológica rara que resulta da disfunção total ou parcial das raízes nervosas periféricas, sensitivas e motoras localizadas abaixo do cone medular, no interior do canal raquiano, abrangendo as raízes nervosas distais entre os níveis L1 e S1.
Essa síndrome é marcada por um conjunto de sintomas que incluem disfunção vesical, como dificuldade para urinar ou incontinência urinária, disfunção retal, anestesia em sela – caracterizada pela perda de sensibilidade na região perineal –, além de alterações motoras e sensoriais que afetam os membros inferiores.
Com uma incidência que varia entre 2% a 6% dos pacientes submetidos à cirurgia por hérnia discal lombar, de acordo com a literatura médica. Estudos mais antigos apontaram uma taxa de 2,2% a 3,2% em pacientes operados por hérnia discal lombar. No entanto, essas estimativas podem estar superestimadas, pois frequentemente desconsideram os casos tratados de forma conservadora, sem intervenção cirúrgica.
Anatomia e Fisiopatologia
A anatomia e a fisiopatologia da síndrome da cauda equina (SCE) estão intimamente ligadas às estruturas nervosas localizadas abaixo do cone medular, no canal raquiano. Nos adultos, a medula espinhal termina geralmente ao nível de L1, formando o cone medular, que é fixado distalmente ao sacro pelo filum terminale.
A cauda equina é composta pelas raízes nervosas periféricas de L1 a S5, localizadas dentro do saco dural no canal raquiano. Essas raízes, sendo nervos periféricos, são suscetíveis a lesões do tipo segundo neurônio motor, o que pode levar a fraqueza muscular, alterações sensitivas e redução ou ausência de reflexos.
A inervação da bexiga desempenha papel central na fisiopatologia da SCE. O músculo detrusor e os esfíncteres da bexiga são controlados pelo sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) e pelo sistema somático:
- Parassimpático (raízes de S2 a S4): promove o esvaziamento da bexiga, contraindo o detrusor e relaxando o esfíncter interno.
- Simpático (raízes de T11 a L3): facilita o armazenamento de urina, relaxando o detrusor e contraindo o esfíncter interno.
- Somático (nervo pudendo, raízes de S2 a S4): controla voluntariamente o esfíncter externo.
Na SCE, a compressão das raízes nervosas causa disfunção sensitiva e motora desses nervos, resultando na perda da capacidade de sentir a distensão da bexiga e de controlar a contração do detrusor e o relaxamento dos esfíncteres. Isso leva inicialmente à retenção urinária, que pode evoluir para incontinência por extravasamento.
Além da compressão mecânica direta, acredita-se que lesões vasculares desempenhem papel importante na fisiopatologia da SCE. A compressão pode levar à estase venosa e diminuição da perfusão neural, agravando os danos às raízes nervosas.
Esses fatores anatômicos e fisiológicos explicam os sintomas característicos da SCE, como disfunção vesical, alterações motoras e sensitivas nos membros inferiores e anestesia em sela. A compreensão detalhada dessas alterações é essencial para o diagnóstico e o manejo precoce da síndrome.
Manifestações clínicas da Síndrome da Cauda Equina
A síndrome da cauda equina (SCE) apresenta uma ampla variedade de sinais e sintomas, sendo caracterizada principalmente por alterações neurológicas causadas pelo comprometimento das raízes nervosas da região lombossacral. Essas manifestações clínicas incluem alterações esfincterianas, anestesia em sela, fraqueza nos membros inferiores, alterações sensoriais, redução de reflexos, dor lombar e ciática, além de possíveis disfunções sexuais.
Disfunção Vesical
A disfunção vesical é considerada a manifestação mais marcante da SCE. Nos casos de síndrome incompleta (SCE-I), os pacientes podem apresentar alterações urinárias leves, como redução da sensibilidade ao enchimento da bexiga, dificuldade para iniciar a micção, fluxo urinário fraco e necessidade de esforço para urinar.
Já nos casos de síndrome completa (SCE-C), observa-se retenção urinária indolor acompanhada de incontinência por extravasamento, o que geralmente está associado à anestesia perineal bilateral e completa. Essa distinção é fundamental, pois pacientes com SCE incompleta tendem a ter melhor prognóstico quando tratados precocemente.
Dor lombar e ciática
A dor lombar é uma queixa comum e, geralmente, intensa nos estágios iniciais da SCE. Em casos mais avançados, pode se apresentar de forma moderada ou até estar ausente. A ciática, por sua vez, pode ser unilateral ou bilateral, sendo que sua presença bilateral, embora anteriormente associada a pior prognóstico, não é um indicador definitivo de desfechos desfavoráveis.
Anestesia em sela
A anestesia em sela refere-se à perda de sensibilidade na região perineal e nas faces internas das coxas. Esse é um sinal tardio da SCE e, quando bilateral e completo, está frequentemente relacionado a pior prognóstico clínico.
Disfunção sexual
A SCE pode comprometer a função sexual. Nos homens, observa-se desde a redução da sensibilidade até impotência. Nas mulheres, a sensibilidade perineal pode ser afetada, além da possibilidade de ocorrer incontinência urinária durante o ato sexual.
Classificação das apresentações clínicas
A SCE pode ser classificada conforme a evolução dos sintomas, destacando-se dois modelos principais:
- Classificação de Tandon e Sankaran:
- Início súbito, sem dor lombar prévia.
- Disfunção vesical aguda associada a dor lombar e ciática.
- Dor lombar crônica e ciática, com sintomas urinários e motores progressivos, geralmente relacionados à estenose de canal.
- Classificação de Kostuik:
- Grupo I: Início abrupto, com dor lombar intensa, ciática, retenção urinária, fraqueza muscular nos membros inferiores e anestesia em sela.
- Grupo II: Evolução insidiosa, com episódios recorrentes de dor lombar, seguidos por ciática e progressão de déficits motores, sensoriais e esfincterianos ao longo de dias ou semanas.
Diagnóstico de Síndrome da Cauda Equina
Na avaliação clínica de pacientes com suspeita de SCE, é essencial um exame físico completo, focando em testes específicos para a região sacral. A inspeção detalhada das raízes sacrais envolve:
- Testes de sensibilidade: A sensibilidade na região perianal, períneo e face posterior das coxas deve ser cuidadosamente avaliada, com atenção à discriminação entre dois pontos. Mesmo que o toque seja normalmente sentido, a capacidade de discriminar dois pontos pode estar alterada.
- Exame retal: A avaliação do tônus e da contração do esfíncter anal externo é crucial. A diminuição do tônus do esfíncter anal é um sinal precoce, indicando a presença de SCE.
- Reflexo bulbocavernoso: A ausência ou diminuição deste reflexo pode ser um sinal importante de comprometimento neurológico.
- Palpação abdominal: Deve ser realizada para detectar a presença de bexigoma, um sinal de retenção urinária devido à disfunção da bexiga.
Avaliação por imagem
O principal exame para diagnóstico da SCE é a ressonância magnética (RM), especialmente em imagens ponderadas em T2, que possibilitam a visualização do grau de compressão das raízes nervosas. Esse exame é fundamental para identificar a causa da compressão e a extensão do dano nervoso, orientando o tratamento adequado.
- Alternativa à RM: Para pacientes que não podem realizar a ressonância magnética (como aqueles com marcapasso), a mielotomografia lombar pode ser utilizada.
- Em casos pós-cirúrgicos: Nos pacientes que desenvolvem SCE após uma cirurgia lombar, pode-se optar por pular a fase inicial de exames diagnósticos e proceder diretamente com a reabordagem cirúrgica, especialmente se houver atraso na realização dos exames.
Tratamento da Síndrome da Cauda Equina
O tratamento da síndrome da cauda equina (SCE) é amplamente aceito como sendo cirúrgico, com o objetivo principal de descomprimir as estruturas neurológicas comprometidas. A intervenção deve ser realizada o mais rápido possível para maximizar as chances de recuperação dos déficits sensoriais, motores e autonômicos.
Estratégias cirúrgicas
Anteriormente, alguns autores recomendavam durotomia e exploração das raízes nervosas durante a cirurgia, mas essa prática caiu em desuso. Hoje, a preferência é por uma abordagem menos invasiva, com laminectomia ampla, ao invés da microdiscectomia, para evitar a manipulação excessiva das estruturas nervosas. Artrodese (fusão vertebral) não é indicada para a SCE.
Momento da cirurgia
O momento ideal para a cirurgia é um tema controverso. Um estudo realizado por Kostuik, que analisou 31 casos de SCE submetidos à descompressão cirúrgica, não encontrou uma correlação entre a descompressão antes ou após 48 horas e o grau de recuperação. No entanto, é recomendado que a cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível para otimizar a recuperação nervosa.
Uma revisão significativa conduzida por Ahn et al., da Universidade de Johns Hopkins, com a análise de 322 pacientes, demonstrou melhores resultados sensoriais, motores e da função urinária em pacientes operados antes de 48 horas após o início dos sintomas. No entanto, não houve diferença significativa entre os pacientes operados menos de 24 horas e os que foram operados entre 24 e 48 horas.
Em uma reavaliação realizada por Kohles, que questionou a metodologia do estudo de Ahn, foi sugerido que a intervenção antes de 24 horas poderia ter um impacto ainda mais positivo no resultado clínico.
Assim, a intervenção precoce (preferencialmente dentro de 24 horas) foi considerada a mais eficaz, especialmente para pacientes com SCE incompleta e sinais de progressão dos sintomas.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica fora das provas de residência, concursos públicos e até das avaliações da graduação.Veja um exemplo abaixo:
RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho — HUCFF) – 2021 – Residência (Acesso Direto)
No trauma raquimedular, a síndrome da cauda equina cursa com:
A) diminuição do tônus retal; hiperreflexia e anestesia em sela.
B) disfunção vesical; diminuição do tônus retal e hiperreflexia.
C) anestesia em sela; disfunção vesical e diminuição do tônus retal.
D) hiperreflexia; anestesia em sela e disfunção vesical.
Comentário da questão:
A) Incorreta. A síndrome da cauda equina pode realmente se manifestar com diminuição do tônus retal e anestesia em sela, mas não com hiperreflexia. O certo seria hipo ou arreflexia.
B) Incorreta. Disfunção vesical e redução de tônus retal fazem parte da síndrome da cauda equina. Hiperreflexia novamente está errada, já que lesão de nervo periférico causa hiporreflexia.
C) Correta. Síndrome da cauda equina pode ter esses três sintomas: anestesia em sela, disfunção vesical e diminuição de tônus retal. Logo, alternativa correta!
D) Incorreta. Novamente a hiperreflexia torna a alternativa incorreta. Os outros itens estão certos!
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Referências
Andrew Eisen, MD, FRCPC. Anatomy and localization of spinal cord disorders. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
Philip S Hsu, MDCarmel Armon, MD, MHSKerry Levin, MD. Acute lumbosacral radiculopathy: Etiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
MOTTA FILHO, Geraldo da Rocha; BARROS FILHO, Tarcisio Eloy Pessoa de. Ortopedia e traumatologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
