E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o teratoma, um tipo de tumor de células germinativas composto por tecidos derivados das três camadas germinativas embrionárias, o ectoderma, o mesoderma e o endoderma, podendo apresentar comportamento benigno ou maligno, dependendo de sua localização e grau de maturidade.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Teratoma
O teratoma é um tipo de tumor de células germinativas caracterizado pela presença de tecidos bem diferenciados originados dos três folhetos embrionários: ectoderma, mesoderma e endoderma.
Esses tumores podem conter diversos tipos de tecidos maduros, como pele, cabelo, gordura, dentes, cartilagem e tecido nervoso. Embora possam surgir em diferentes locais do corpo, ocorrem mais frequentemente nas gônadas, especialmente nos ovários e testículos.
Os teratomas são classificados em diferentes subtipos histológicos, sendo o teratoma cístico maduro (cisto dermoide) a forma mais comum e, na maioria dos casos, de comportamento benigno e crescimento lento. Em raras situações, podem sofrer transformação maligna.
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Etiologia do Teratoma
Etiologia
A etiologia do teratoma cístico maduro não está completamente elucidada. Entretanto, diversos estudos identificaram fatores associados a um maior risco de desenvolvimento dessa neoplasia. Entre os principais fatores de risco descritos estão:
- Menarca tardia associada a irregularidades menstruais;
- Histórico prévio de teratoma cístico, sugerindo predisposição para recorrência;
- Baixa paridade (menor número de gestações);
- Infertilidade;
- Prática de exercícios físicos intensos durante a adolescência, possivelmente relacionada à ocorrência de ciclos menstruais anovulatórios;
- Abuso de álcool.
Esses fatores parecem estar relacionados, em grande parte, a alterações na função reprodutiva e nos ciclos ovulatórios. Apesar dessas associações epidemiológicas, o mecanismo exato pelo qual esses fatores contribuem para o surgimento do teratoma cístico maduro permanece desconhecido, sendo necessária a realização de mais estudos para esclarecer sua patogênese.
Fisiopatologia do Teratoma
A fisiopatologia do teratoma cístico maduro ainda não é completamente compreendida e permanece objeto de investigação. Atualmente, a teoria mais aceita sugere que esses tumores sejam neoplasias partenogenéticas, originadas pelo desenvolvimento espontâneo e assexuado de um óvulo não fecundado após a primeira divisão meiótica. Outra hipótese propõe que o teratoma resulte de alterações nos elementos blastodérmicos de um óvulo fecundado.
A principal característica fisiopatológica do teratoma é a sua origem a partir de células germinativas totipotentes, que possuem capacidade de diferenciação em tecidos derivados dos três folhetos embrionários:
- Ectoderma: pele, cabelo, dentes e tecido nervoso;
- Mesoderma: osso, cartilagem, músculo e tecido adiposo;
- Endoderma: epitélio respiratório e outros tecidos glandulares.
Essa capacidade de diferenciação é tão ampla que, além de formar tecidos isolados, o teratoma pode, em situações raras, desenvolver estruturas mais complexas semelhantes a órgãos ou partes corporais, como epitélio respiratório associado à cartilagem, fragmentos ósseos, dedos ou até porções rudimentares de membros.
Historicamente, diversas teorias foram propostas para explicar a formação dos teratomas, incluindo hipóteses de fertilização aberrante e desenvolvimento de estruturas fetais dentro do ovário.
Entretanto, a ocorrência desses tumores em virgens, mulheres pós-menopáusicas, homens e locais extragonadais demonstrou que eles não resultam de uma gestação anômala, mas sim da diferenciação desorganizada de células germinativas com elevado potencial de desenvolvimento. Apesar dos avanços no entendimento de sua origem, os mecanismos exatos que desencadeiam a formação dos teratomas permanecem obscuros.
Manifestações clínicas do Teratoma
As manifestações clínicas do teratoma cístico ovariano variam de acordo com o tamanho do tumor e a presença de complicações, sendo frequentemente ausentes ou pouco específicas.
Forma assintomática
A maioria dos casos é assintomática, com taxas variando entre 6% e 65% no diagnóstico. Nesses pacientes, o tumor costuma ser identificado de forma incidental em:
- Exames de imagem;
- Avaliações físicas de rotina;
- Cirurgias realizadas por outras causas.
Sintomas mais comuns
Quando sintomáticos, os principais achados incluem:
- Dor abdominal baixa, sendo a queixa mais frequente (44% a 47%);
- Massa abdominal ou pélvica palpável ao exame físico;
- Aumento do volume abdominal progressivo.
Sintomas por efeito de massa
Com o crescimento do tumor, pode haver:
- Compressão de estruturas adjacentes;
- Sintomas gastrointestinais (como desconforto abdominal, alterações do hábito intestinal);
- Sintomas urinários (como urgência ou aumento da frequência urinária).
Manifestações em casos avançados (menos comuns)
Em estágios mais avançados ou complicados, podem ocorrer:
- Febre;
- Caquexia;
- Dor abdominal intensa;
- Sangramento vaginal.
Complicação aguda: torção ovariana
Uma das complicações mais importantes é a torção do ovário, que se manifesta como abdome agudo, caracterizado por:
- Dor abdominal súbita e intensa;
- Náuseas e vômitos.
Trata-se de uma emergência ginecológica que requer intervenção imediata.
Importância do exame físico
O exame clínico é essencial, com destaque para:
- Palpação abdominal;
- Exame pélvico bimanual, que avalia:
- Presença de massa anexial;
- Tamanho uterino;
- Sensibilidade abdominal.
Essa avaliação é fundamental para suspeita diagnóstica e condução adequada do caso.
Diagnóstico do Teratoma
O diagnóstico começa com uma avaliação clínica completa. Inclui sinais vitais, história clínica detalhada e exame físico com ênfase no abdome e na pelve. Nessa fase também são solicitados exames laboratoriais básicos, como hemograma completo, painel metabólico e teste de gravidez. O teratoma cístico maduro não possui marcador tumoral específico, embora alguns possam ser usados para diagnóstico diferencial.
Exames laboratoriais e marcadores tumorais
Os exames laboratoriais iniciais geralmente incluem hemograma completo, painel metabólico e teste de gravidez, particularmente em mulheres em idade reprodutiva, uma vez que o diagnóstico diferencial das massas anexiais é amplo.
O teratoma cístico maduro não apresenta marcador tumoral específico. Entretanto, alguns marcadores séricos podem ser solicitados como parte da investigação e do acompanhamento, especialmente para excluir outras neoplasias de células germinativas.
Os principais são:
- Alfa-fetoproteína (AFP);
- Gonadotrofina coriônica humana (β-hCG);
- Lactato desidrogenase (LDH).
Embora esses marcadores tenham utilidade limitada no diagnóstico do teratoma cístico maduro, podem auxiliar na identificação de componentes malignos ou de outros tumores germinativos associados.
Métodos de imagem
A ultrassonografia é considerada o exame inicial de escolha na avaliação das massas anexiais. O teratoma geralmente se apresenta como uma lesão heterogênea contendo componentes sólidos e císticos, com focos hiperecogênicos que produzem sombra acústica posterior, decorrentes da presença de calcificações, gordura e cabelos no interior da lesão.
Alguns achados ultrassonográficos são particularmente sugestivos de teratoma cístico, destacando-se:
- Nódulo de Rokitansky (protuberância dermoide): projeção mural sólida contendo tecidos diferenciados;
- Sinal do iceberg: intensa atenuação do feixe ultrassonográfico causada pelo conteúdo sebáceo e pelos cabelos, impedindo a visualização das estruturas profundas da lesão;
- Padrão “dot-dash” ou dermoid mesh: linhas e pontos ecogênicos produzidos pelos fios de cabelo suspensos no conteúdo cístico;
- Níveis líquido-gordura ou líquido-cabelo: considerados achados altamente específicos do teratoma.
A ultrassonografia transvaginal apresenta maior desempenho diagnóstico em comparação à ultrassonografia abdominal, demonstrando elevada especificidade e acurácia comparável à da ressonância magnética na identificação e caracterização dessas lesões.
A tomografia computadorizada (TC) é particularmente útil na avaliação pré-operatória, permitindo identificar com elevada precisão a presença de gordura, calcificações e componentes sólidos, além de definir a relação anatômica do tumor com estruturas adjacentes.
A ressonância magnética (RM) constitui um método complementar de grande acurácia para a caracterização tecidual das massas anexiais, especialmente nos casos em que os achados ultrassonográficos são inconclusivos.
Nos casos de torção ovariana, o Doppler colorido pode evidenciar o chamado sinal do vórtice (whirlpool sign), correspondente à torção do pedículo vascular do ovário, achado sugestivo dessa complicação e que demanda intervenção urgente.
Embora os achados clínicos e radiológicos sejam frequentemente altamente sugestivos, o exame histopatológico permanece o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo. A confirmação é obtida pela demonstração de tecidos maduros derivados dos três folhetos embrionários, ectoderma, mesoderma e endoderma, característica fundamental do teratoma cístico maduro.
Tratamento do teratoma cístico ovariano
O tratamento definitivo do teratoma cístico ovariano (cisto dermoide) é essencialmente cirúrgico. Entretanto, como a maioria dos casos ocorre em mulheres em idade reprodutiva, a abordagem terapêutica deve priorizar, sempre que possível, a preservação da fertilidade e a redução da formação de aderências pós-operatórias.
A escolha da estratégia terapêutica depende de diversos fatores, incluindo:
- Tamanho da lesão;
- Características ultrassonográficas;
- Presença de sintomas;
- Envolvimento de estruturas adjacentes;
- Suspeita de transformação maligna;
- Idade da paciente;
- Desejo de preservar a função reprodutiva.
Tratamento conservador
Em determinadas situações, o manejo conservador pode ser adotado. Mulheres na pré-menopausa que desejam engravidar e apresentam cistos menores que 6 cm, com taxa de crescimento inferior a 2 cm por ano, podem ser acompanhadas clinicamente e por exames de imagem seriados.
Durante a gestação, a conduta expectante também é recomendada, desde que a paciente permaneça assintomática e não desenvolva complicações agudas, como torção ovariana ou ruptura do cisto.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia constitui o tratamento de escolha para pacientes sintomáticas, para lesões de maiores dimensões ou quando existe suspeita de malignidade.
Nas mulheres na pré-menopausa, os teratomas sintomáticos menores que 5 cm são preferencialmente tratados por meio de cistectomia laparoscópica, procedimento que remove apenas a lesão e preserva o tecido ovariano saudável, favorecendo a manutenção da fertilidade.
Por outro lado, cistos maiores que 5 a 6 cm, especialmente quando ocupam praticamente todo o ovário e provocam distorção significativa de sua arquitetura, geralmente requerem ooforectomia, isto é, a remoção do ovário acometido. Em mulheres pós-menopáusicas, a ooforectomia também deve ser considerada, particularmente na presença de múltiplos cistos.
Via de acesso cirúrgica
A laparoscopia é considerada o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico do teratoma cístico ovariano. Além de ser menos invasiva, está associada a menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida e menor formação de aderências.
Outra vantagem da laparoscopia é sua capacidade diagnóstica, pois permite:
- Inspeção detalhada da cavidade abdominopélvica;
- Avaliação do acometimento de estruturas adjacentes;
- Coleta de líquido peritoneal para análise citológica;
- Investigação de possíveis sinais de malignidade.
Entretanto, a laparotomia pode ser preferida em situações mais complexas, tais como:
- Massas volumosas ou complexas;
- Ruptura cística associada a quadro de abdome agudo;
- Suspeita de neoplasia maligna avançada;
- Elevado risco de extravasamento do conteúdo do cisto.
Manejo nos casos de malignidade
Quando há forte suspeita de transformação maligna, recomenda-se a realização de exame anatomopatológico intraoperatório por congelação (frozen section). Após a confirmação da malignidade, o tratamento consiste em ressecção tumoral completa e estadiamento cirúrgico.
Nos casos confirmados de carcinoma, o tratamento geralmente inclui:
- Salpingo-ooforectomia bilateral;
- Histerectomia;
- Estadiamento cirúrgico completo;
- Quimioterapia baseada em compostos de platina, quando indicada.
Cuidados intraoperatórios e seguimento
Um dos principais cuidados durante a cirurgia é evitar o extravasamento do conteúdo do cisto, uma vez que o material sebáceo pode provocar irritação química do peritônio e aumentar o risco de formação de aderências. Para minimizar esse risco, recomenda-se a utilização de um Endobag (saco endoscópico impermeável) durante a retirada da peça cirúrgica.
Embora a cirurgia seja geralmente curativa, a recorrência após cistectomia laparoscópica pode ocorrer, sendo descrita entre 2 e 10 anos após o procedimento. Além disso, existe a possibilidade de acometimento oculto do ovário contralateral e, mais raramente, o desenvolvimento subsequente de outros tumores de células germinativas.
Por esse motivo, pacientes submetidas à cistectomia, especialmente mulheres na pré-menopausa, devem permanecer em acompanhamento clínico e ultrassonográfico periódico, visando à detecção precoce de recorrências ou de novas neoplasias germinativas.
Referências
Ahmed A, Lotfollahzadeh S. Cystic Teratoma. [Updated 2023 Jun 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564325/
