E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Transtorno Opositor Desafiador (TOD), uma condição comportamental frequentemente diagnosticada na infância e adolescência.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprimorar seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica cada vez mais eficaz.
Vamos nessa!
Navegue pelo conteúdo
Definição de Transtorno Opositor Desafiador (TOD)
O Transtorno Opositivo Desafiador (TOD) é um transtorno comportamental que se caracteriza por um padrão persistente de desobediência, atitudes desafiadoras e comportamentos hostis, frequentemente direcionados a figuras de autoridade.
É uma condição que afeta principalmente crianças e adolescentes, sendo marcada por episódios de irritabilidade, discussões constantes, recusa em cumprir regras e, em alguns casos, uma tendência a adotar comportamentos vingativos.
Embora não envolva atos graves de agressão ou delinquência, o TOD pode prejudicar significativamente as relações sociais, o ambiente familiar e o desempenho escolar, causando grande impacto na dinâmica diária.
Essa condição é reconhecida tanto no DSM-5 quanto na CID-10 como uma entidade diagnóstica distinta, mas muitas vezes está associada a outros transtornos, como o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) ou o Transtorno de Conduta. O diagnóstico precoce e o manejo adequado são essenciais para minimizar os efeitos negativos e promover uma melhor qualidade de vida para os pacientes e suas famílias.
Epidemiologia
As estimativas gerais apontam que o TOD afeta entre 1% e 11% da população, com uma prevalência média de 3,3%. Estudos mostram que, antes da adolescência, o transtorno é mais comum em meninos, com uma proporção de aproximadamente 1,4:1 em relação às meninas. No entanto, essa predominância masculina não é consistente na adolescência e na vida adulta.
Em uma pesquisa representativa nos Estados Unidos, a prevalência ao longo da vida foi estimada em 11% para homens e 9% para mulheres. Já em uma grande amostra do Reino Unido, envolvendo mais de 10.000 crianças de 5 a 15 anos, a prevalência foi de 3% nos meninos e 1,4% nas meninas.
Além disso, o TOD apresenta alta taxa de comorbidade com outros transtornos psiquiátricos. Estudos mostram que 68% dos indivíduos com TOD também apresentam transtornos de controle de impulso. Entre os mais comuns estão o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), presente em 35% dos casos, e o Transtorno de Conduta, diagnosticado em 42%. Outros transtornos frequentemente associados incluem transtorno explosivo intermitente (29%), transtorno depressivo maior (39%), fobias e transtornos de ansiedade.
Desenvolvimento e curso
Os primeiros sintomas do transtorno desafiador opositivo (TOD) geralmente surgem durante os anos de pré-escola, sendo raro o início após a adolescência. O TOD frequentemente precede o transtorno de conduta, especialmente em casos com início na infância. Contudo, nem todas as crianças e adolescentes com TOD desenvolvem transtorno de conduta, destacando a heterogeneidade do curso do transtorno.
O TOD aumenta o risco de transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior, mesmo sem a presença do transtorno de conduta. Nesse contexto, os sintomas desafiadores e vingativos estão mais associados ao risco de transtorno de conduta, enquanto os sintomas de humor raivoso e irritável estão mais relacionados ao risco de transtornos emocionais.
As manifestações do TOD tendem a ser consistentes ao longo do desenvolvimento, mas sua frequência e intensidade podem variar conforme a idade. Durante o período pré-escolar e a adolescência, há um aumento nos comportamentos associados ao transtorno, o que exige atenção para distinguir características normativas do desenvolvimento de sintomas clínicos.
Indivíduos com TOD apresentam maior vulnerabilidade a problemas de adaptação na vida adulta, incluindo comportamento antissocial, dificuldade no controle de impulsos, abuso de substâncias, ansiedade e depressão.
Características clínicas
O transtorno desafiador opositivo (TOD) apresenta como característica central um padrão persistente de comportamento raivoso, irritável, desafiador e vingativo, com duração de pelo menos seis meses, que causa prejuízos significativos no funcionamento social, educacional ou ocupacional. Para o diagnóstico, os sintomas devem ocorrer fora das interações com irmãos e apresentar frequência e intensidade superiores ao esperado para a idade, gênero e cultura do indivíduo.
Principais dimensões dos sintomas:
- Humor raivoso ou irritável: inclui explosões de raiva frequentes, irritabilidade constante e sensibilidade emocional exacerbada, frequentemente associadas a transtornos internalizantes, como ansiedade ou depressão.
- Comportamento argumentativo ou desafiador: caracteriza-se por discussões frequentes com figuras de autoridade, recusa em cumprir regras ou solicitações e tentativas deliberadas de irritar os outros. Esse padrão é frequentemente ligado a transtornos externalizantes, como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ou transtorno de conduta.
- Comportamento vingativo: envolve ações propositais para causar dano ou mal-estar, com uma tendência a guardar rancor e revidar.
Características adicionais:
- Ambientes afetados: Os sintomas podem se limitar a um único ambiente, geralmente o familiar, ou se manifestar em múltiplos contextos, o que indica maior gravidade.
- Diferenças de percepção: Indivíduos com TOD raramente reconhecem seus comportamentos como problemáticos, justificando-os como respostas a circunstâncias injustas ou exigências excessivas.
- Interações interpessoais: Os comportamentos desafiadores frequentemente fazem parte de dinâmicas problemáticas nas relações, especialmente com figuras de autoridade ou familiares.
A gravidade do TOD é avaliada pela extensão em que os sintomas ocorrem em diferentes contextos e pela intensidade dos prejuízos causados. Por exemplo, explosões de raiva em crianças pré-escolares podem ser normais, mas seriam consideradas sintomáticas do TOD caso fossem frequentes, acompanhadas de outros sintomas e resultassem em prejuízos significativos, como expulsão da escola.
Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos para o transtorno desafiador opositivo (TOD) exigem um padrão persistente de humor raivoso ou irritável, comportamento desafiador ou questionador, ou índole vingativa, com duração mínima de seis meses.
Esse padrão deve incluir pelo menos quatro sintomas divididos em três categorias: humor raivoso/irritável, comportamento questionador/desafiante e índole vingativa. Além disso, os sintomas devem ocorrer na interação com pelo menos uma pessoa que não seja um irmão, o que ajuda a diferenciar comportamentos típicos de rivalidade fraterna de características clínicas do transtorno.
Humor Raivoso/Irritável
- Frequentemente perde a calma.
- Demonstram sensibilidade excessiva, se irritando facilmente.
- Apresentam raiva constante e ressentimento.
Comportamento Questionador/Desafiante
4. Costumam desafiar figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos.
5. Recusam-se a obedecer regras ou pedidos de figuras de autoridade.
6. Incomodam deliberadamente outras pessoas.
7. Tendem a culpar os outros pelos próprios erros ou comportamentos inadequados.
Índole Vingativa
8. Apresentam comportamentos maldosos ou vingativos, pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
Nota: A persistência e frequência desses comportamentos devem ser analisadas para distinguir entre o comportamento normativo e o sintomático. Para crianças com menos de 5 anos, os comportamentos devem ocorrer na maioria dos dias durante um período mínimo de seis meses, exceto no Critério A8. Para crianças com 5 anos ou mais, os sintomas devem ocorrer pelo menos uma vez por semana durante pelo menos seis meses. Também é essencial avaliar se a frequência e a intensidade desses comportamentos estão fora do padrão esperado para a faixa etária, gênero e contexto cultural do indivíduo.
B. O comportamento disfuncional resulta em sofrimento para o indivíduo ou para outros em seu círculo social próximo (como familiares, amigos ou colegas de trabalho). Além disso, pode causar prejuízos significativos no funcionamento social, escolar, profissional ou em outras áreas essenciais da vida do indivíduo.
C. Os sintomas não devem ocorrer exclusivamente durante um episódio de transtorno psicótico, depressivo, bipolar ou por uso de substâncias. Também não devem ser atendidos os critérios para o transtorno disruptivo da desregulação do humor.
Especificar a gravidade atual:
- Leve: Os sintomas estão restritos a um único ambiente, como casa, escola ou trabalho.
- Moderada: Os sintomas estão presentes em ao menos dois ambientes diferentes.
- Grave: Os sintomas ocorrem em três ou mais ambientes distintos.
Tratamento
O tratamento de crianças e adolescentes com transtornos de comportamento, como o transtorno desafiador de oposição (TDO) ou transtorno de conduta (TC), envolve uma abordagem psicossocial, focando no desenvolvimento de habilidades alternativas e mais adaptativas para lidar com situações estressantes e melhorar o controle emocional. As metas terapêuticas incluem reduzir o humor irritável, diminuir explosões de temperamento e promover comportamentos mais empáticos.
As estratégias de tratamento são adaptadas às necessidades individuais, levando em consideração a idade do paciente, a gravidade dos sintomas e a preferência familiar. O envolvimento ativo dos pais ou cuidadores é fundamental, e a maioria das intervenções psicossociais inclui componentes de treinamento de habilidades comportamentais, habilidades cognitivas e terapia familiar.
No caso de crianças mais novas (de 3 a 12 anos), o treinamento comportamental de gerenciamento parental é considerado a abordagem inicial mais eficaz. Para adolescentes, a combinação de terapias de gerenciamento comportamental e habilidades cognitivas é indicada, enquanto os casos mais graves podem exigir terapias sistêmicas, como a terapia multissistêmica, que considera o contexto familiar e social. Tratamentos residenciais são reservados para situações mais extremas e não são a primeira escolha.
O tratamento farmacológico para crianças e adolescentes com irritabilidade e comportamento agressivo, especialmente em casos de transtorno desafiador de oposição (TDO) ou transtorno de conduta (TC), é frequentemente combinado com terapias psicossociais.
Os antipsicóticos de segunda geração (ASGs), como risperidona, são preferidos devido à sua eficácia na redução da agressividade e irritabilidade, embora não tratem diretamente os problemas comportamentais. Outros ASGs, como aripiprazol e quetiapina, podem ser usados dependendo do perfil de efeitos colaterais.
Se não houver resposta satisfatória ou se surgirem efeitos colaterais, pode-se tentar outro antipsicótico. A risperidona mostrou ser eficaz na redução da agressão e irritabilidade em jovens com DD/CD e/ou comorbidade de TDAH. Para o tratamento de TDAH, estimulantes de ação prolongada são indicados, e estudos mostram que eles melhoram significativamente o comportamento de oposição e agressividade.
Para transtornos de humor ou ansiedade concomitantes, o tratamento com inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), como citalopram, é frequentemente recomendado, além de terapia psicossocial para o TDO/CD. Dados indicam que antidepressivos podem ser eficazes para controlar a agressividade e irritabilidade em algumas crianças e adolescentes.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica de fora das provs de residência, concursos públicos e avaliações da graduação. Veja um exemplo abaixo:
RS – Hospital São Lucas da PUC – RS – 2023 – Residência (Acesso Direto)
Menino, 8 anos, foi trazido para avaliação pela mãe devido a sintomas de irritabilidade e negatividade. Queixas da escola incluíam comportamento desobediente e provocador em relação a figuras de autoridade. O menino parecia carrancudo e irritado na entrevista, insistindo que seus problemas eram todos culpa de sua mãe. Os pais divorciaram-se quando ele tinha 3 anos. Ele não teve mais contato com o pai desde então. Qual é o diagnóstico mais provável do quadro relatado?
A) Associação de transtorno de oposição desafiante com transtorno disruptivo da desregulação do humor.
B) Comportamento normal e adaptativo esperado para o estágio do desenvolvimento.
C) Transtorno de humor de início precoce.
D) Transtorno de oposição desafiante.
Comentário da questão:
Estrategista, o Transtorno de Oposição e Desafio (TOD) é um padrão contínuo de comportamento irritável, em que a criança desafia figuras de autoridade, recusando-se em atender às ordens de pais e professores, facilmente fica contrariada, com frequência “perde a calma”, e possui uma índole vingativa e dificilmente assume a responsabilidade por seus atos. O tratamento é principalmente psicoterápico.
Vamos analisar as alternativas!
A) Incorreta. O transtorno disruptivo da desregulação do humor é um transtorno afetivo que pode ocorrer em crianças e adolescentes, que mantém um comportamento regular e longitudinalmente irritadiço, permeado por várias crises de raiva ou comportamentos externalizantes. Ou seja, trata-se de uma criança que demonstra uma padrão de funcionamento irritada e que tem crises agudas e intensas de raiva de maneira regular.
O diagnóstico de TOD é incompatível com o diagnóstico de transtorno disruptivo, já que este tem precedência clínica.
B) Incorreta, visto que há indícios de um padrão anormal e desadaptado de conduta.
C) Incorreta e vaga.
D) Correta, conforme discutido na introdução.
Veja também!
- Resumo de dependência química
- Resumo da paralisia do sono: diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de Rivotril: indicações, farmacologia e mais
- Resumo sobre transtorno bipolar: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre transtorno do pânico: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de abstinência alcoólica: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014
Irwin D Waldman, PhD. Oppositional defiant disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
Oliver Lindhiem, PhDBoris Birmaher, MD. Treatment of oppositional defiant and conduct disorders. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
