E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Tularemia, uma zoonose causada pela Francisella tularensis, uma bactéria altamente infecciosa que pode ser transmitida por contato com animais silvestres, picadas de artrópodes ou inalação de aerossóis contaminados.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Tularemia
A tularemia é uma doença infecciosa febril aguda causada pela Francisella tularensis, uma bactéria gram-negativa altamente virulenta e considerada um dos patógenos mais infecciosos conhecidos.
A infecção pode ocorrer com a exposição a uma quantidade extremamente baixa do microrganismo, o que reforça seu potencial de gravidade. Trata-se de uma zoonose, podendo ser transmitida por contato direto com animais infectados, picadas de artrópodes, ingestão de água ou alimentos contaminados, além da inalação de aerossóis contendo a bactéria.
Devido ao potencial de gravidade e à possibilidade de evolução para formas sistêmicas, a tularemia exige diagnóstico precoce e manejo adequado, frequentemente com antibióticos específicos.
A integração entre diferentes profissionais da saúde é fundamental, garantindo avaliação cuidadosa, comunicação efetiva e tratamento coordenado para otimizar o prognóstico dos pacientes.
Etiologia da Tularemia
A etiologia da tularemia está relacionada à infecção pelo coccobacilo gram-negativo altamente virulento Francisella tularensis. Esse microrganismo possui a capacidade de causar doença mesmo com a exposição a um número extremamente pequeno de organismos, o que reforça seu potencial infeccioso.
A transmissão ocorre por múltiplas vias, incluindo inalação de aerossóis, contato direto com pele ou mucosas não íntegras, ingestão de água ou alimentos contaminados e picadas de vetores, como carrapatos e moscas. Além disso, a manipulação de animais infectados ou de seus produtos também representa uma via significativa de exposição.
A bactéria apresenta quatro subespécies reconhecidas, com diferenças marcantes de virulência. A F. tularensis tipo A é a mais agressiva e responsável pelas formas clínicas mais graves da doença. Já a subespécie holarctica (tipo B) está associada a quadros menos severos e possui maior suscetibilidade a fluoroquinolonas, segundo relatos comparativos de sensibilidade antimicrobiana.
A diversidade de apresentações clínicas da tularemia reflete diretamente a porta de entrada do agente etiológico, que define manifestações como formas ulceroglandular, glandular, oculoglandular, orofaríngea, gastrointestinal, respiratória e tífica.
Apesar de amplamente distribuída na natureza e capaz de sobreviver a variações extremas de temperatura e condições ambientais, a doença não apresenta transmissão entre humanos, reforçando seu caráter zoonótico.
A infecção é mais frequente em pessoas com maior exposição ocupacional, como veterinários, agricultores, trabalhadores de laboratório e indivíduos que lidam com animais ou carnes.
Fisiopatologia da Tularemia
A fisiopatologia da tularemia envolve uma combinação de alta capacidade de invasão celular, replicação intracelular eficiente e mecanismos sofisticados de evasão imune que permitem à Francisella tularensis causar doença sistêmica grave.
Após a entrada no organismo, mesmo em quantidades extremamente baixas, a bactéria rapidamente se multiplica e atinge células-alvo, especialmente macrófagos, que funcionam como um dos principais reservatórios iniciais da infecção. Esses macrófagos, ao serem infectados, tornam-se vetores de disseminação, transportando o microrganismo do ponto de inoculação para linfonodos regionais e, posteriormente, para outros órgãos.
A F. tularensis apresenta a capacidade de sobreviver e se replicar dentro de células fagocíticas, prejudicando o processo de fagocitose e bloqueando mecanismos naturais de eliminação bacteriana. A evasão imunológica inclui fenómenos como morte celular mediada por caspase-3, permitindo que a bactéria escape de respostas imunes efetivas e mantenha-se ativa por longos períodos dentro do hospedeiro.
No local de entrada, é comum o desenvolvimento de ulceração seguida de linfadenopatia regional, indicando disseminação linfática. A formação de granulomas, frequentemente observada, ocorre devido à resposta inflamatória crônica ao patógeno e pode levar a confusão diagnóstica com Mycobacterium tuberculosis.
A replicação acelerada e a disseminação sistêmica podem culminar em resposta inflamatória aguda intensa, caracterizada por quadro séptico grave. O período de incubação varia de 2 a 9 dias, e, embora alguns indivíduos permaneçam assintomáticos, a maioria desenvolve doença aguda que, sem tratamento adequado, pode evoluir para desfechos fatais.
Manifestações clínicas da Tularemia
A tularemia pode se apresentar de formas variadas, dependendo da via de infecção. Em todas as síndromes, sintomas constitucionais como febre, cefaleia e mal-estar são frequentes.
A anamnese deve incluir histórico de viagens, ingestão de água não tratada, manipulação de animais silvestres e possíveis picadas de carrapatos, embora a ausência de exposição clara não exclua o diagnóstico, já que picadas podem passar despercebidas.
- Forma ulceroglandular: é a apresentação mais comum. Caracteriza-se pela formação de uma úlcera no local de inoculação, acompanhada de linfadenopatia regional dolorosa. Com a evolução da doença, o linfonodo pode tornar-se flutuante, mesmo após melhora dos sintomas sistêmicos.
- Forma glandular: semelhante à forma ulceroglandular, porém sem lesão cutânea visível. O paciente apresenta linfadenopatia regional importante, geralmente associada ao local de inoculação. Também pode evoluir para flutuação ganglionar.
- Forma oculoglandular: decorre da inoculação ocular, levando a conjuntivite exsudativa associada à linfadenopatia pré-auricular. Pode ocorrer após contato das mãos contaminadas com os olhos.
- Forma orofaríngea: relacionada à ingestão do patógeno, apresenta faringite exsudativa, estomatite e linfadenopatia cervical. É comum haver queixa de dor de garganta e dificuldade para engolir.
- Forma gastrointestinal: pode surgir após ingestão de água ou alimentos contaminados. Manifesta-se com dor abdominal, diarreia e vômitos, podendo simular gastroenterites de outras etiologias.
- Forma pneumônica: é uma das apresentações mais graves. Resulta da inalação do aerosol bacteriano e cursa com pneumonia bilateral severa, podendo atingir mortalidade de 30% a 60% em alguns relatos. Requer atenção imediata devido ao risco elevado de complicações sistêmicas.
- Forma sistêmica ou tifoide: pode ocorrer após qualquer via de inoculação. Caracteriza-se por febre alta, quadro séptico e hepatosplenomegalia. Representa uma forma disseminada da doença e demanda abordagem intensiva.
- Outras manifestações possíveis: embora menos frequentes, a tularemia também pode se apresentar como meningite, osteomielite ou outras infecções localizadas, reforçando sua capacidade de atingir múltiplos tecidos e órgãos.
Diagnóstico de Tularemia
O diagnóstico da tularemia exige um alto grau de suspeição clínica, pois a confirmação laboratorial pode ser desafiadora. A sorologia é o método mais utilizado, sendo considerada diagnóstica quando apresenta título inicial maior que 1:160 ou quando há aumento de quatro vezes entre a sorologia inicial e a de convalescença. Como a resposta de anticorpos pode demorar a se desenvolver, testes realizados muito precocemente podem ser negativos, o que não exclui a doença.
Outra forma de confirmação é o isolamento da Francisella tularensis por cultura de sangue, líquor, tecidos linfáticos ou swabs de lesões ulceradas. No entanto, esse método requer condições laboratoriais altamente controladas, pois a manipulação pode expor profissionais a aerossóis e representar risco significativo de infecção pneumônica.
Por isso, sempre que houver suspeita de tularemia, o laboratório deve ser notificado para utilizar meios de cultura específicos e cuidados de biossegurança apropriados, além de considerar que o crescimento bacteriano pode exigir período de incubação mais prolongado.
Exames laboratoriais gerais podem mostrar marcadores inflamatórios elevados, como proteína C reativa e velocidade de sedimentação, ou leucocitose. Contudo, esses achados não são consistentes em todos os casos e sua ausência não deve ser usada para descartar a infecção.
Tratamento da Tularemia
O tratamento da tularemia ainda não conta com ensaios clínicos randomizados que definam a terapêutica ideal, mas há consenso em torno do uso de antibióticos específicos. A gentamicina intravenosa é atualmente o fármaco mais recomendado, administrada por sete a quatorze dias conforme a gravidade do quadro.
Fluoroquinolonas como ciprofloxacino também podem ser utilizadas, principalmente nas formas leves da doença, embora a evidência de eficácia seja mais sólida em regiões onde circulam cepas menos virulentas, como ocorre na Europa.
O uso de tetraciclinas requer cautela, pois esses antibióticos são bacteriostáticos e apresentam maior risco de recaída após a suspensão do tratamento. Em situações de linfadenopatia volumosa ou com flutuação, pode ser necessário realizar drenagem cirúrgica dos linfonodos comprometidos como abordagem complementar ao tratamento antimicrobiano.
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Referências
Snowden J, Simonsen KA. Tularemia. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430905/
