A bilirrubina é utilizada na prática médica como um dos testes de função hepática, por ter sua produção e metabolismo estritamente relacionados ao fígado. No entanto, mesmo podendo representar disfunção hepática, valores anormais podem ser causados por doenças não relacionadas ao fígado.
A correta análise da bilirrubina sérica e suas frações direcionam o diagnóstico quando há alterações. Confira os principais aspectos referentes a esta alteração laboratorial, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à bilirrubina.
- Cerca de 80% da bilirrubina é formada pela degradação do heme presente na hemoglobina.
- A icterícia geralmente torna-se evidente quando as concentrações de bilirrubina sérica sobem acima de 2,5 a 3,0 mg/dL.
- A bilirrubinemia a custas da forma não conjugada (indireta) resulta geralmente de superprodução ou falha na captação ou conjugação prejudicada de bilirrubina.
- A hiperbilirrubinemia conjugada (direta) é mais comumente devida à diminuição da excreção ou vazão retrógrada quando o sistema biliar está obstruído.
- A hiperbilirrubinemia direta é representada clinicamente por síndrome colestática, com icterícia, colúria e acolia fecal.
Definição da doença
A bilirrubina é o produto catabólico do metabolismo do heme, hemoglobina e outras hemoproteínas, após a destruição normal ou patológica das hemácias. A hiperbilirrubinemia se apresenta clinicamente como icterícia.
Quando ocorre alteração nos níveis séricos de bilirrubina reflete um equilíbrio entre produção e depuração. Assim, existem três causas principais de bilirrubina elevada: superprodução de bilirrubina; captação, conjugação ou excreção prejudicada de bilirrubina; ou vazamento para trás de hepatócitos danificados ou ductos biliares.
Metabolismo da bilirrubina
Cerca de 80% da bilirrubina é formada pela degradação do heme presente na hemoglobina, sendo que o restante é derivado da degradação da mioglobina, citocromos, catalase, peroxidase e triptofano pirrolase.
A meia vida da hemácia é de aproximadamente 120 dias, que com o envelhecimento e fragilidade são destruídos quando passam em lugares estreitos, principalmente nas finas fenestras do baço. Após destruição, a hemoglobina é fagocitada pelos macrófagos, especialmente pelas células de Kupffer, no fígado, e pelos macrófagos no baço e na medula óssea.
No sistema retículo-endotelial a hemoglobina é transformada em biliverdina pela hemeoxigenase. A biliverdina-redutase converte a biliverdina em bilirrubina livre, sendo gradualmente liberada dos macrófagos na circulação. No plasma, possuem alta afinidade pela albumina, mas são ainda consideradas bilirrubinas livres, a fim de distinguir-se da forma conjugada após metabolismo hepático.
#Ponto importante: A bilirrubina livre atravessa facilmente a barreira hematoencefálica, que em concentrações elevadas no sangue em recém-nascidos pode impregnar os gânglios da base, causando kernicterus.
No fígado, é captada pelos hepatócitos e liberada da albumina plasmática, sofrendo conjugação por ação de enzimas microssomais, a UDP glicuroniltransferase, conjugada a uma ou duas moléculas de ácido glicurônico, formando um composto mais polar e hidrossolúvel, a bilirrubina conjugada.
Após conjugação, é então transportada como complexo lipídico-micelar até o duodeno através do ducto biliar principal para exercer sua função, sendo desconjugada e reduzida no cólon por ação das glicuronidases bacterianas, formando os urobilinogênios, que são eliminadas nas fezes ou, em menor grau, reabsorvidas pela muscosa intestinal.
A bilirrubina conjugada e outras substâncias destinadas a serem excretadas na bile são secretadas através da membrana canalicular biliar do hepatócito contra um gradiente de concentração que pode chegar a 1:1000, indicando a presença de transporte ativo. Este fator contribui para hiperbilirrubinemia na cirrose hepática.
No duodeno, os sais biliares auxiliam na digestão e absorção de lipídeos, ao solubilizar a gordura ingerida, bem como as vitaminas lipossolúveis.
Aspectos clínicos sobre a bilirrubina
A icterícia geralmente torna-se evidente quando as concentrações de bilirrubina sérica sobem acima de 2,5 a 3,0 mg/dL.
#Ponto importante: A bilirrubina sérica total raramente tem valor na especificação da etiologia da icterícia, por este motivo é fracionada em livre ou não conjugada (bilirrubina indireta), enquanto a forma conjugada representa a bilirrubina direta.
A bilirrubinemia a custas da forma não conjugada resulta geralmente de superprodução ou falha na captação ou conjugação prejudicada de bilirrubina. Por outro lado, a hiperbilirrubinemia conjugada é mais comumente devida à diminuição da excreção ou vazão retrógrada quando o sistema biliar está obstruído, possuindo maior correlação como indicador mais sensível de disfunção hepática do que o valor total.
#Ponto importante: A hiperbilirrubinemia direta é representada clinicamente por síndrome colestática, com icterícia, colúria e acolia fecal.
A presença de bilirrubina na urina reflete hiperbilirrubinemia direta e, portanto, doença hepatobiliar subjacente. Ao contrário da bilirrubina indireta liga-se fortemente à albumina e por isso não é filtrado pelo glomérulo. Por este motivo, a colúria está presente apenas nas colestases ou doenças parenquimatosas do fígado.
Etiologias baseados na bilirrubina sérica
- Superprodução: anemias hemolíticas, reabsorção de sangue de hemorragias internas e nas síndromes de eritropoiese ineficaz.
- Falha na captação hepática: nas interferências de drogas com sistemas de transportes na membrana e alguns casos na síndrome de Gilbert.
- Falha na conjugação: principal causa na icterícia neonatal, nas deficiências genéticas da atividade de UGT1A1, como síndrome de Crigler-Najjar I e II, síndrome de Gilbert, além da cirrose hepática ou doença hepatocelular difusa.
- Falha na excreção hepática: além de ocorrer na doença parenquimatosa hepática, pode ocorrer na deficiência de transportadores na membrana canalicular (síndrome de Dubin-Johnson).
- Vazão de bile retrógrada: ocorrem nas colestases, como coledocolitíase, pancreatite, tumores periampulares, colangiocarcinoma.
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Referências bibliográficas:
- Anderson Martelli. Síntese e metabolismo da bilirrubina e fisiopatologia da hiperbilirrubinemia associados à Síndrome de Gilbert: revisão de literatura. Rev Med Minas Gerais 2012. Disponível em: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/104
- Bruna Zago Munhoz et al. Investigação da icterícia. Acta méd. (Porto Alegre) ; 33(1): [6], 21 dez. 2012. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-881609
- Lawrence S Friedman. Clinical aspects of serum bilirubin determination. Uptodate.
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
