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Visão geral
As enzimas hepáticas são utilizadas como marcadores de lesão hepática, sendo as mais utilizadas as aminotransferases séricas, alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina e gama glutamil transferase (GGT).
#Ponto importante: Neste momento é importante diferenciar o que são marcadores de dano hepático, as enzimas que iremos discutir neste artigo, dos marcadores de disfunção hepática, bilirrubina, proteínas totais e frações e tempo de coagulação.
Alterações nas enzimas hepáticas em um paciente aparentemente saudável podem representar um desafio para o clínico. Confira agora alguns aspectos desses testes que podem ajudar na sua prática clínica.
As enzimas hepáticas
Aminotransferase
A ALT (antigamente chamada de TGP) é uma enzima encontrada principalmente nos hepatócitos, portanto, é a mais específica para a lesão hepatocelular. No entanto, ela também é encontrada em concentrações mais baixas nos tecidos cardíaco, renal e muscular.
A AST (antigamente chamada de TGO) é uma enzima que facilita o metabolismo dos aminoácidos e, assim como a ALT, não é encontrada somente no fígado, mas também no músculo esquelético, músculo cardíaco, tecido renal e cérebro, inclusive em maior quantidade que o ALT. A faixa normal para AST é < 35 UI/L.
A sensibilidade e a especificidade das aminotransferases séricas, particularmente da ALT sérica, para diferenciar aqueles com doença hepática daqueles sem doença hepática dependem dos valores de corte escolhidos para definir um teste anormal.
Alguns autores sugerem que os valores devam ser ajustados de acordo com sexo e indice de massa corporal, visto que os níveis de AST diminuem com a idade, mais nas meninas do que nos meninos após os 11 anos, e o ALT se correlaciona com o grau de adiposidade abdominal.
#Ponto importante: No entanto, os estudos que compararam valores mais baixos de corte para as aminotransferases, só identificaram pacientes com doença hepática leve ou nenhuma causa identificável das alterações enzimáticas, não demonstrando benefício claro em abaixar os valores de corte.
Gama-glutamil transpeptidase (GGT)
A GGT é uma enzima encontrada em vários órgãos do corpo além do fígado, incluindo pâncreas, vesículas seminais, rins, vias biliares. Especificamente no fígado, é encontrada nos hepatócitos e nas células epiteliais biliares.
Em recém-nascidos normais a termo, a atividade sérica de GGT é de seis a sete vezes o limite superior da faixa de referência para adultos, diminuindo os níveis gradualmente até cinco a sete meses de idade. Após isso, um aumento gradual ocorre em meninas até os 10 anos e em meninos até a adolescência.
Quando elevada em contexto de doença hepática, geralmente reflete doenças biliares, medicamentos indutores de citocromo e abuso de álcool. Os níveis normais de GGT variam entre 0-30 UI/L, mas depende dos valores de referência de cada laboratório.
Fosfatase alcalina (FA)
A FA sérica é derivada predominantemente do fígado e dos ossos. Uma fosfatase alcalina elevada pode ser fracionada para determinar se ela se origina do fígado ou dos ossos, embora na prática uma fonte hepática seja geralmente confirmada pela elevação simultânea de outras medidas de colestase, como a GGT.
Várias condições fisiológicas ou não hepáticas podem se apresentar com níveis elevados de FA:
- Mulheres no 3° trimestre de gestação
- Bebês e crianças
- Atividade osteoblástica fisiológica em adolescentes
- Indivíduos com tipo sanguíneo O ou B
- Diabetes mellitus
- Aumenta gradualmente dos 40 aos 65 anos, principalmente nas mulheres.
Quando solicitar enzimas hepáticas
O raciocínio clínico voltado para condições hepáticas depende da presença de sintomas clínicos, que podem ser inespecíficos como astenia, inapetência, cãibras, dor abdominal, perda de peso, fadiga, ou relacionado disfunções hepáticas, como icterícia, ascite, varizes esofágicas, circulação colateral visível e presença de equimoses e petéquias recorrentes.
As enzimas hepáticas devem ser solicitados na presença de queixas inespecíficas, mas os testes de função hepática (bilirrubina, albumina e testes de coagulação) devem ser solicitados após presença de alterações enzimáticas ou na presença de sinais de estigma de disfunção hepática descritos acima. O achado isolado de testes de função hepática alterados pode fazer o paciente ser submetido a procedimentos invasivos desnecessários.
Por outro lado, a doença hepática crônica é conhecidamente silenciosa e o paciente pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos mesmo na vigência de cirrose hepática ou doença hepática crônica avançada.
Alterações das enzimas hepáticas
As alterações enzimáticas mais comuns encontradas na prática clínica podem ser divididas em padrão predominantemente hepatocelular ou predominantemente colestática.
No padrão hepatocelular, há um aumento predominante de ALT e AST em contraste com FA e GGT, desproporção decorrente da liberação de aminotransferases dos hepatócitos. Por outro lado, no padrão colestático, predomina elevação da GGT e FA em contraste com as aminotransferases, por este motivo são chamadas de enzimas hepáticas canaliculares.
Em relação especificamente às aminotransferases, valores inferiores a 8 vezes o valor de referência são inespecíficas. No entanto,valores superiores se relacionam a distúrbios associados a lesão hepatocelular extensa, como hepatite viral aguda, hepatite isquêmica e lesão hepática aguda induzida por drogas ou toxinas.
#CAI EM PROVA: A maioria das causas de lesão hepatocelular está associada a um nível sérico de AST inferior ao de ALT. Uma proporção de AST para ALT de 2:1 ou superior é sugestiva de doença hepática alcoólica, particularmente no cenário de elevação da gama-glutamil transpeptidase.
Alterações nas enzimas canaliculares se correlacionam com obstrução biliar extra-hepática ou intra-hepática, mas o nível de elevação não distingue a colestase extra-hepática da colestase intra-hepática. Além disso, são muito sensíveis, no entanto pouco específicas.
Avaliação adicional nas alterações de enzimas hepáticas
Na presença de elevação das aminotransferases, a avaliação adicional inclui testes para hepatite viral crônica, hemocromatose e doença hepática gordurosa não alcoólica. Em um paciente com histórico de consumo significativo de álcool, geralmente não obtemos testes adicionais se os testes acima forem negativos.
Se esses testes iniciais forem negativos, em pacientes sem história de uso abusivo de álcool ou uso abusivo de drogas hepatotóxicas, deve ser solicitados exames adicionais pensando em doenças específicas, por exemplo:
- Hepatite autoimune: Anticorpos antinucleares, anticorpos antimúsculo liso e anticorpos microssomais anti fígado/rim, IgG total
- Doença de Wilson: ceruloplasmina sérica, avaliação oftalmológica para anéis de Kaiser-Fleisher
- Deficiência de alfa-1 antitripsina: Nível sérico de alfa-1 antitripsina
Uma biópsia hepática é frequentemente considerada em pacientes nos quais todos os testes acima não foram reveladores. No entanto, em alguns ambientes, o melhor curso pode ser a observação expectante.
Os pacientes com um padrão predominantemente colestático geralmente são submetidos a uma ultrassonografia do quadrante superior direito e colangiorressonância magnética para investigação adicional e caracterização se é colestase intra ou extra-hepática.
Veja também:
- Resumo de hematêmese: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo técnico de esteatose hepática não alcoólica: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo técnico de abscesso hepático: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre loperamida: indicações, farmacologia e mais!
- Anatomia do fígado: função, ligamentos e mais
- Resumo de bilirrubina: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de encefalopatia hepática: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests. Uptodate.
- Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ. 2005 Feb 1;172(3):367-79. doi: 10.1503/cmaj.1040752.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC545762/
- Kalas MA, Chavez L, Leon M, Taweesedt PT, Surani S. Abnormal liver enzymes: A review for clinicians. World J Hepatol. 2021 Nov 27;13(11):1688-1698. doi: 10.4254/wjh.v13.i11.1688. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8637680/
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