E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Alteplase, um agente trombolítico utilizado no tratamento de condições graves, como o acidente vascular cerebral isquêmico e o infarto agudo do miocárdio.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais segura e eficaz.
Vamos nessa!
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Ativador do Plasminogênio Tecidual e Fibrinólise
O ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) é um agente fibrinolítico endógeno produzido pelas células endoteliais. Até o momento, os dois ativadores endógenos conhecidos do plasminogênio são a uroquinase (u-PA) e o t-PA.
Embora ambos atuem na mesma ligação peptídica do plasminogênio, suas condições de ativação diferem. O t-PA ativa o plasminogênio principalmente na superfície dos coágulos sanguíneos, enquanto a u-PA atua independentemente da presença de fibrina. Quanto maior a seletividade para fibrina, mais seguro é o agente fibrinolítico, pois reduz a geração sistêmica de plasmina e a diminuição dos níveis circulantes de fibrinogênio.
O t-PA, ao ser liberado do endotélio, liga-se à fibrina do trombo e converte o plasminogênio em plasmina, iniciando a fibrinólise. Conforme a fibrina é inativada, mais sítios de ligação tornam-se disponíveis, permitindo uma maior interação com o plasminogênio e intensificando a formação de plasmina.
Controle da Formação de Plasmina
A formação da plasmina é regulada em três níveis distintos:
- Inibidores Específicos da Protease:
- Inibidor do ativador de plasminogênio tipo 1 (PAI-1) e tipo 2 (PAI-2): inibem tanto o t-PA quanto a u-PA.
- Antiplasmina: principal inibidor da fibrinólise, com altos níveis plasmáticos (1 μM) e longa meia-vida (2,6 dias), limitando a atividade fibrinolítica da plasmina a cerca de 10 milissegundos.
- Inibição Indireta:
- Thrombin activable fibrinolysis inhibitor (TAFI): uma carboxipeptidase ativada pela trombina, que estabiliza os coágulos ao remover os resíduos de lisina da fibrina, reduzindo a capacidade do plasminogênio e do t-PA de se ligarem à fibrina.
Definição de Alteplase
A alteplase é uma forma recombinante do ativador do plasminogênio tecidual (t-PA), uma glicoproteína composta por 527 aminoácidos. Esse agente trombolítico atua convertendo o plasminogênio em plasmina na presença de fibrina, promovendo a degradação da matriz fibrinosa dos coágulos sanguíneos. No plasma, sua atividade trombolítica é limitada devido à baixa conversão de fibrinogênio em fibrina na ausência de um substrato fibrinoso.
Devido a essa especificidade, a alteplase tem ampla aplicação clínica no tratamento de condições tromboembólicas, sendo especialmente utilizada no manejo do acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCI), infarto agudo do miocárdio (IAM) e embolia pulmonar maciça.
Além disso, a alteplase é usada para desobstrução de cateteres venosos centrais e pode ser empregada em outras situações clínicas, como trombose de válvula protética e oclusão arterial periférica aguda.
Indicações da Alteplase
A alteplase é um agente trombolítico utilizado para a lise de trombos em diversas condições clínicas. Veja as principais indicações:
Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico Agudo
A alteplase é o tratamento trombolítico de escolha para pacientes com AVC isquêmico, desde que administrada dentro de 3 horas do início dos sintomas (uso aprovado) ou em até 4,5 horas (uso off-label) em casos selecionados.
Antes da administração, é essencial realizar uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética para descartar hemorragia. Além disso, a pressão arterial deve estar controlada (<185/110 mmHg) e não deve haver contraindicações, como história de hemorragia intracraniana recente.
Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST)
Embora a intervenção coronária percutânea (ICP) seja a abordagem preferida, a alteplase pode ser utilizada quando essa opção não está disponível dentro de 120 minutos. Deve ser administrada o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 30 minutos do primeiro contato médico. Geralmente, é combinada com aspirina, clopidogrel e anticoagulantes para melhorar a reperfusão e reduzir o risco de reoclusão.
Embolia Pulmonar Aguda
A alteplase pode ser usada em casos graves de embolia pulmonar (EP), especialmente se houver instabilidade hemodinâmica (hipotensão ou choque). Para pacientes estáveis, a anticoagulação é a primeira escolha, mas em casos de piora clínica progressiva, a trombólise pode ser considerada. A infusão sistêmica de alteplase (100 mg em 2 horas) é a abordagem mais comum, mas a trombólise dirigida por cateter pode ser uma alternativa para pacientes com maior risco de sangramento.
Oclusão de Cateter Venoso Central
A alteplase pode ser utilizada para desobstruir cateteres venosos centrais, incluindo aqueles usados para hemodiálise. A dose padrão é de 1 a 2 mg instilada diretamente no cateter e deixada por 30 minutos a 2 horas. Se necessário, uma segunda dose pode ser administrada.
Trombose de Válvula Protética
Pode ser usada para tratar a trombose em válvulas cardíacas mecânicas ou bioprotéticas. O tratamento com trombólise é individualizado, considerando fatores como risco de embolização e contraindicações ao uso do medicamento. A infusão intravenosa contínua de 1 mg/hora por até 25 horas é uma das estratégias descritas.
Oclusão Arterial Periférica Aguda
A alteplase pode ser utilizada para dissolver trombos em artérias periféricas, sendo uma alternativa à cirurgia em centros especializados. A administração intra-arterial pode ser feita com uma infusão contínua de 0,25 a 2 mg/hora por até 48 horas, com ajustes baseados nos níveis de fibrinogênio para minimizar o risco de hemorragia.
Derrames Parapneumônicos Complicados e Empiema
Pode ser administrada de forma intrapleural, isoladamente ou associada à dornase alfa, em pacientes que não respondem adequadamente à drenagem torácica convencional. O esquema mais utilizado é de 10 mg uma ou duas vezes ao dia por três dias, permitindo melhor drenagem do líquido infectado.
Queimadura por Frio (Frostbite)
Indicada em casos graves de queimaduras por frio com risco de amputação. A alteplase deve ser administrada dentro de 24 horas após o reaquecimento do tecido, sendo feita por infusão intravenosa contínua ou intra-arterial. Esse tratamento pode ser combinado com anticoagulantes para reduzir a formação de novos trombos.
Embolia Pulmonar Associada à Parada Cardíaca
Em situações de parada cardíaca com suspeita de embolia pulmonar, a alteplase pode ser administrada em bolus (50 mg em 2 minutos), seguida de reanimação cardiopulmonar contínua. A decisão de usar trombólise nesse contexto deve ser feita caso a caso, devido ao risco aumentado de sangramento.
A alteplase apresenta benefícios significativos em condições tromboembólicas, mas seu uso deve ser criterioso devido ao risco de hemorragia. O monitoramento rigoroso e a seleção adequada de pacientes são fundamentais para o sucesso do tratamento.
Contraindicações da Alteplase
A alteplase é contraindicada em situações que aumentam significativamente o risco de sangramento ou comprometem sua eficácia. As principais contraindicações incluem:
Contraindicações absolutas
- Sangramento interno ativo – Inclui hemorragia gastrointestinal ou intracraniana.
- Histórico de hemorragia intracraniana prévia – Risco elevado de recorrência.
- Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico recente – Nos últimos 3 meses, exceto se dentro da janela terapêutica para trombólise.
- Cirurgia intracraniana ou intraespinhal recente – Nos últimos 3 meses.
- Traumatismo craniano grave recente – Nos últimos 3 meses, especialmente com fratura ou lesão cerebral evidente.
- Malformações ou neoplasias intracranianas – Como aneurismas ou tumores com potencial de sangramento.
- Dissecção da aorta suspeita – O uso pode agravar a condição.
- Diátese hemorrágica conhecida – Inclui coagulopatias graves ou trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm³).
- Hipertensão arterial grave não controlada – Pressão arterial sistólica >185 mmHg ou diastólica >110 mmHg.
Contraindicações adicionais por indicação
- Para infarto agudo do miocárdio (IAM) e embolia pulmonar (EP):
- História de AVC isquêmico nos últimos 3 meses.
- Uso de anticoagulantes com INR >1,7.
- Trauma significativo nos últimos 3 meses.
- Cirurgia maior recente (<3 semanas).
- Punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias.
- Para AVC isquêmico agudo:
- Glicemia <50 mg/dL ou >400 mg/dL não corrigida.
- AVC leve não incapacitante (NIHSS ≤5).
- Tomografia de crânio mostrando hipodensidade extensa indicativa de lesão irreversível.
- Suspeita de endocardite infecciosa.
- Uso de heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica nas últimas 24 horas.
Farmacocinética
A alteplase possui rápida distribuição após administração intravenosa, com uma meia-vida plasmática inicial de aproximadamente 5 minutos e uma meia-vida terminal de cerca de 35 minutos. A depuração ocorre principalmente pelo fígado, onde é metabolizada e eliminada rapidamente. Como a atividade trombolítica da alteplase depende da presença de fibrina, sua ação sistêmica é limitada, o que reduz o risco de degradação generalizada do fibrinogênio. Estudos mostram que, após a administração de 100 mg de alteplase, os níveis plasmáticos de fibrinogênio permanecem acima de 85% dos valores basais após 3 a 5 horas.
Efeitos adversos
Os principais efeitos adversos da alteplase estão relacionados ao risco aumentado de sangramento. Entre os mais frequentes, destacam-se:
- Hemorragia intracraniana: maior risco em pacientes com AVC isquêmico agudo e infarto do miocárdio.
- Hemorragia gastrointestinal: pode ocorrer em até 5% dos pacientes.
- Sangramento no trato geniturinário: frequente em casos de anticoagulação concomitante.
- Reações alérgicas: incluem anafilaxia e angioedema, sendo este último mais comum em pacientes em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA).
- Hipotensão: pode ocorrer devido à resposta hemodinâmica à lise do trombo.
- Eventos tromboembólicos paradoxais: a dissolução parcial de um trombo pode levar à embolização distal.
Interações medicamentosas
A alteplase pode interagir com diversos medicamentos que afetam a coagulação sanguínea, aumentando o risco de sangramento:
- Anticoagulantes (heparina, varfarina, inibidores do fator Xa e da trombina): a associação potencializa o efeito anticoagulante e aumenta o risco de hemorragia.
- Antiplaquetários (aspirina, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel): o uso concomitante pode elevar a chance de sangramento intracraniano.
- Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA): associados a maior incidência de angioedema quando usados com alteplase.
- Nitroglicerina intravenosa: pode reduzir a eficácia trombolítica da alteplase devido à vasodilatação e à possível alteração do fluxo sanguíneo no local do trombo.
- Produtos herbais com efeito anticoagulante (ex.: ginseng, alho, ginkgo biloba): podem potencializar o efeito anticoagulante e aumentar o risco de sangramento.
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Referências
Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2012.
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RANG, H.P.; DALE, M.M. Farmacologia Clínica. 8. ed. Elsevier, 2016.
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UPTODATE. Alteplase: Informações sobre medicamentos. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com. Acesso em: 5 fev. 2025.
