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Visão geral
A digoxina é um fármaco da classe dos glicosídeos cardíacos ou digitálicos, que possui importante ação inotrópica positiva, neurohormonal e eletrofisiológica, que fundamentam seu uso para insuficiência cardíaca por disfunção sistólica e em algumas taquiarritmias supraventriculares.
A utilização da digoxina para fins terapêuticos na dinâmica cardíaca ocorre há mais de 200 anos, mas com o advento das novas terapias e evidências científicas, associado ao perfil de toxicidade da droga, é bem menos utilizada nos dias atuais.
Indicações e dosagem
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr): A base para o uso de digoxina na IC crônica foi documentada no estudo DIG (Digitalis Investigation Group) que demonstrou redução nas hospitalizações por IC e redução em mortes relacionadas à IC. Uma revisão sistemática da Cochrane Database, que incluiu 13 estudos com número total de 7.896 pacientes, sendo 88% destes participantes do DIG, demonstrou resultados semelhantes.
#Ponto importante: Não há evidências que o uso da digoxina diminui a mortalidade na insuficiência cardíaca. Por este motivo, associado ao perfil de toxicidade desta droga, a digoxina para disfunção de VE assintomática ou com ICFEp em ritmo sinusal é classe C de indicação.
Segundo a Diretriz Brasileira de IC crônica e aguda, a digoxina para disfunção de VE sintomática, apesar de terapêutica otimizada com terapia ideal tripla, para reduzir sintomas e hospitalizações, com nível de indicação IIA. Também é utilizada para aumentar a contratilidade miocárdica em pacientes pediátricos com insuficiência cardíaca.
A dose para via oral para adultos é de 0,125 a 0,25 mg uma vez ao dia, visando uma concentração sérica de digoxina de 0,5 a 0,9 ng/mL. Doses diárias mais altas raramente são necessárias.
Fibrilação atrial ou flutter atrial, controle da frequência: A digoxina é comumente utilizada mesmo não sendo considerada um agente de primeira linha para o controle da frequência de resposta ventricular em adultos com fibrilação atrial crônica. Segundo a Diretriz Brasileira de Fibrilação atrial, a digoxina pode ser associada a betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio para melhor controle da resposta ventricular.
Além disso, é indicada a classe IIA para disfunção de VE, em pacientes com FA sintomáticos, apesar de terapêutica otimizada (incluindo betabloqueadores), para controle de frequência ventricular.
Nestes casos, é realizada dose de ataque (digitalização), com dose intravenosa de 0,25 a 0,5 mg durante vários minutos, com doses repetidas de 0,25 mg a cada 6 horas até um máximo de 1,5 mg durante 24 horas. Outro esquema de ataque realizado com 8 a 12 mcg /kg, administrado por administração de 50% em 5 minutos e os 50% restantes em 2 doses de 25% em intervalos de 4 a 8 horas após a dose inicial. A dose de manutenção é oral, com 0,125 a 0,25 mg uma vez ao dia.
Contraindicações
A digoxina é contraindicada em pacientes com bloqueio sinusal ou atrioventricular (AV) significativo (a menos que o bloqueio tenha sido resolvido com um marca-passo permanente). Sugerimos evitar o uso de digoxina no cenário de lesão renal aguda ou subaguda, devendo a dose ser ajustada em pacientes com insuficiência renal.
Efeitos adversos da digoxina
A digoxina tem uma estreita janela tóxica para a terapêutica. Os efeitos tóxicos incluem arritmias cardíacas, incluindo taquicardia atrial , bloqueio atrioventricular (AV) e, em casos graves, BAVT, taquicardia ventricular (bidirecional) ou fibrilação ventricular. Sintomas constitucionais, como náuseas, vômitos e distúrbios visuais frequentemente estão presentes.
Os sintomas extra cardíacos podem ocorrer quando a concentração sérica de digoxina está na faixa terapêutica ou mesmo subterapêutica.
#Ponto importante: dada a janela terapêutica relativamente estreita da digoxina e a sobreposição substancial entre os níveis terapêuticos e tóxicos, os pacientes que tomam digoxina requerem monitoramento da concentração sérica de digoxina (ideal 0,5 a 0,9 ng/mL).
Características farmacológicas da digoxina
Farmacodinâmica
Na insuficiência cardíaca, atua aumentando a contratilidade do miocárdio inibindo a bomba de sódio/potássio ATPase nas células miocárdicas resultando em um aumento transitório de sódio intracelular, que por sua vez promove o influxo de cálcio via bomba de troca sódio-cálcio levando a um aumento da contratilidade.
No controle da frequência cardíaca nas arritmias cardíacas, principalmente FA, atua diretamente na membrana das células atriais, ventriculares e do sistema de condução, com efeito principal no aumento do tônus vagal, reduzindo a automaticidade do nó sinusal e lentificando a condução pelo nó AV.
Farmacocinética
É absorvida por difusão não saturável passiva no intestino delgado superior, sendo atrasada se ingerida junto com alimentos, mas sem afetar o pico de absorção. O início de ação via oral é de 1 a 2 horas e EV de 5 a 60 minutos, mas o efeito máximo é alcançado com 2 a 8 horas, via oral, e em até 6 horas via parenteral.
Sofre metabolismo no estômago ou por redução do anel de lactona pelas bactérias intestinais, sendo que em até 10% da população, as bactérias intestinais podem metabolizar até 40% da dose de digoxina.
Após absorvido, pouca quantidade de droga é metabolizada no fígado em 3-beta-digoxigenina, 3-ceto-digoxigenina. Os metabólitos podem contribuir para os efeitos terapêuticos e tóxicos da digoxina, sendo que esse metabolismo é reduzido com IC descompensada.
É amplamente distribuído no coração, fígado, rins, músculo esquelético e intestinos. A relação entre a concentração do coração/sérico é de 70:1. Enquanto o hipertireoidismo e hipocalemia aumentam o volume de distribuição, hipercalemia e hiponatremia diminui o volume de distribuição para coração e músculos.
É eliminada principalmente pela urina (50% a 70%) como fármaco inalterado. A meia via de eliminação em adultos com boa função renal é de 36 a 48 horas.
#Ponto importante: A meia-vida em pacientes anúricos pode aumentar para 3,5 a 5 dias.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539. DOI:10.5935/abc.20180190
- Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, e cols.Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39
- Digoxin: Drug information. Uptodate
- Patocka J, Nepovimova E, Wu W, Kuca K. Digoxin: Pharmacology and toxicology-A review. Environ Toxicol Pharmacol. 2020 Oct;79:103400. doi: 10.1016/j.etap.2020.103400.
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