Até recentemente, os antagonistas da vitamina K, como a varfarina, eram os únicos anticoagulantes orais disponíveis. Agora, os novos anticoagulantes orais (NOACs) não antagonistas da vitamina K, ganharam importância no cenário das doenças trombóticas e já existem diversos estudos sobre sua eficácia e segurança se comparados com a varfarina.
A varfarina é um anticoagulante utilizado há décadas mas com diversas limitações práticas, como necessidade constante de monitorização laboratorial no INR a fim de evitar os riscos hemorrágicos e trombóticos associados à anticoagulação inadequada.
A dabigatrana foi o primeiro dos novos anticoagulantes aprovados, seguido pela rivaroxabana, apixabana e edoxabana, e são os principais NOACs no mercado atualmente. Vamos conferir agora um pouco sobre as indicações e evidências relacionadas ao uso desses fármacos!
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Indicações e dosagem
Os anticoagulantes orais são amplamente utilizados para a prevenção e tratamento a longo prazo do tromboembolismo venoso e arterial. Dessa forma, os NOACs são indicados para tratamento de tromboembolismo venoso (TEV), além de ser usado para profilaxia de TEV em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte e prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial.
Mecanismos de ação dos NOACS
Os novos anticoagulantes são chamados mais recentemente de anticoagulantes orais diretos (DOACs) por serem seletivos para um fator de coagulação específico, seja a trombina (IIa) ou o fator ativado Xa.
Por outro lado, anticoagulantes de vitamina K (Varfarina) agem limitando seu efeito cofator na γ-carboxilação dos fatores II, VII, IX e X da coagulação, que são fatores dependentes da vitamina K.
NOACs
Dabigatrana
A dabigatrana foi o primeiro NOAC aprovado, um inibidor oral direto da trombina (FIIa) que impede a conversão de fibrinogênio em fibrina. A dose de 110mg da dabigatrana foi associada a taxas de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica semelhantes às associadas à varfarina e também apresentou taxas mais baixas de hemorragia grave. Doses de 150mg da dabigatrana foram associadas a taxa de sangramento semelhante à varfarina.
#Ponto importante: A dabigatrana está associada a um risco maior de infarto do miocárdio do que a varfarina.
É aprovada para o uso em:
- Prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes adultos com fibrilação atrial não valvular; e
- Prevenção primária de tromboembolismo venoso em pacientes adultos que foram submetidos à cirurgia ortopédica de grande porte.
Rivaroxabana
A rivaroxabana é um inibidor direto seletivo do FXa. É aprovado no Brasil para uso nas seguintes situações:
- Prevenção primária de TEV em pacientes adultos que foram submetidos à cirurgia ortopédica de joelho e quadril;
- Prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA não valvular;
- Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e embolismo pulmonar (EP); e
- Reduzir o risco de TVP recorrente e EP após o tratamento inicial.
A rivaroxabana foi o primeiro NOAC aprovado na Europa para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pacientes com síndrome coronariana aguda, sendo o mais utilizado para este fim.
Para tratamento da TEV, a dose estudada foi de 15mg duas vezes ao dia durante três semanas, seguida por 20 mg/dia por três a seis meses, podendo ser usada por seis a 12 meses. Para prevenção de AVC em pacientes com FA, a dose estudada foi 20mg/dia ou 15mg/dia para pacientes com clearance da creatinina de 30-49 mL/min por 1,73 m2.
Apixabana
A apixabana é outro NOAC que é um antagonista direto reversível do Xa, com indicação no Brasil para:
- Prevenção primária de TEV em pacientes adultos que foram submetidos à cirurgia ortopédica de joelho e quadril;
- Prevenção de AVC e embolia sistêmica em pacientes com FA não valvular.
Edoxaban
A edoxabana é um inibidor oral direto e específico do FXa com uma seletividade aproximada de 10.000 vezes para o FXa em relação à trombina. Aprovado pela ANVISA em 2018 para prevenção de AVC e embolias sistêmicas em pacientes com FANV e tratamento de TEV agudo, apresenta menor taxa de sangramento intracraniano quando comparado a varfarina. É um dos menos disponíveis atualmente no Brasil, sendo a dose habitual 60mg uma vez ao dia ou dividida em duas doses, devendo ser corrigida para função renal.
Eficácia dos NOACs vs Varfarina
Em comparação com a varfarina, uma meta-análise dos dados do ensaio clínico de fase III revela que os NOACs não são inferiores para a prevenção de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica e, como classe, estão associados a ≈10% de redução na mortalidade por todas as causas e uma redução semelhante na mortalidade cardiovascular.
Para prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial, as taxas de sangramento maior são semelhantes ou menores do que com a varfarina e, todos os NOACs produzem menos sangramento intracraniano do que a varfarina. Porém, com exceção do apixabano, estes estão associados a mais sangramento gastrointestinal. Devido ao seu perfil benefício-risco mais favorável, várias diretrizes dão preferência aos NOACs nesses pacientes.
Em pacientes com TEV agudo, os esquemas totalmente orais de rivaroxabana ou apixabana foram comparados ao tratamento convencional, consistindo em enoxaparina por pelo menos 5 dias seguido de varfarina. Enquanto esquemas com dabigatrana ou edoxabana começaram com um anticoagulante parenteral, administrado por pelo menos 5 dias e os pacientes foram então transferidos à dabigatrana ou edoxabana ou à varfarina.
Esses NOACs demonstraram ser pelo menos tão eficazes quanto a varfarina para o tratamento de TEV, sendo mais convenientes de administrar e estão associados a menos sangramentos.
Para síndrome coronariana aguda, apenas dose baixa de rivaroxabana é licenciada para prevenção secundária em combinação com terapia antiplaquetária padrão em adultos com biomarcadores cardíacos elevados.
A conveniência do tratamento com NOACs juntamente com seus perfis de benefício-risco favoráveis levaram à sua avaliação em novas áreas, incluindo válvulas cardíacas mecânicas, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana ou periférica e acidente vascular cerebral embólico de origem desconhecida.
Além disso, estudos em andamento abordam pacientes com FA submetidos a intervenção coronária percutânea, tromboprofilaxia fora do hospital em pacientes clinicamente doentes e com câncer e tratamento prolongado de TEV.
Veja também:
- Resumo sobre heparina não fracionada: indicações, farmacologia e mais!
- Resumo de fibrilação atrial e o flutter atrial
- Resumo de AVCi
- Resumo sobre ácido acetilsalicílico (AAS): indicações, farmacologia e mais!
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