Atualização do PCDT para a prevenção da transmissão vertical de IST

PCDT-TV 2022 atualiza orientações para prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.

Desde o início de julho de 2022 está disponível para consulta a atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (PCDT-TV 2022), que traz orientações sobre Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) no planejamento e acompanhamento da gravidez. 

A proposta do texto teve recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e passou por consulta pública em setembro de 2020. Em relação à edição de 2017 do PCDT, esta atualização apresenta três importantes mudanças:

• Parte III – Transmissão Vertical do HIV: esquema preferencial de terapia antirretroviral (TARV) em gestantes vivendo com HIV (GVHIV) em início de tratamento; 

• Parte IV – Prevenção da Transmissão Vertical da Sífilis: mudança na classificação do estágio da Sífilis e nos intervalos de aplicação de Penicilina; e

• Parte V – Transmissão Vertical das Hepatites Virais: mudança na recomendação de rastreio para hepatite C (HCV) durante o pré-natal. 

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Mudanças no PCDT para prevenção da transmissão vertical do HIV

O PCDT-TV recém disponibilizado para consulta, orienta profissionais sobre o manejo das mulheres e suas parcerias sexuais na prevenção de contaminação vertical das IST, ou seja, mitigar os riscos de contaminação do bebê durante a gestação, parto e, em alguns casos, até durante a amamentação.

Lembrando que os direitos à saúde sexual e reprodutiva das PVHIV estão garantidos, especificamente, no artigo 42, que determina: 

(…) é vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre explicar sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método.

Código de Ética Médica

O planejamento reprodutivo revela-se a melhor maneira de prevenção da transmissão vertical do HIV. Para se ter uma ideia, em ações planejadas, com intervenções realizadas adequadamente durante o pré-natal, o parto e a amamentação, o risco de transmissão vertical do HIV é reduzido a menos de 2%. No entanto, sem o adequado planejamento e seguimento, está bem estabelecido que esse risco é de 15% a 45%.

Com isso, o profissional da medicina deve orientar os pacientes e seus parceiros ou suas parceiras sexuais à: 

• Manutenção de hábitos de vida e dieta saudáveis; 
• Descontinuação do tabagismo, uso de álcool e outras drogas; 
• Realização de testagem e tratamento para sífilis e outras IST; 
• Vinculação do parceiro ao pré-natal; 
• Prescrição, às mulheres com intenção de engravidar, suplemento de ácido fólico três meses antes da concepção e mantê-lo até os três meses de gestação; e
• Reavaliação de todas as medicações em uso pela mulher vivendo com HIV (MVHIV), incluindo medicações fitoterápicas, para garantir que não haja nenhum medicamento com potencial teratogênico no período de concepção, incluindo o seu esquema de TARV.

Por isso, é imprescindível também oferecer testagem de HIV para todas as gestantes/puérperas e a sua parceria sexual, logo na primeira consulta de pré-natal. Além disso, deve-se oferecer um ambiente de confiança e respeito para possibilitar o vínculo e a avaliação adequada de vulnerabilidades.

Observe no quadro a seguir os momentos para oferecer a testagem de HIV:

Esquema Terapêutico com Dolutegravir 

No caso de gestantes com imunossupressão mais grave (contagem de células T-CD4+ menor ou igual a 350 células/mm3), sinais e sintomas de AIDS e/ou presença de IO, a abordagem será direcionada para o manejo dessas condições, mediante o auxílio do infectologista ou clínico com experiência no tratamento de PVHIV. 

É importante que os serviços conheçam seus fluxos locais de referência dessas gestantes, que devem ter seu agendamento e atendimento priorizados. As gestantes diagnosticadas com HIV, a partir de qualquer metodologia de testagem, devem ter seu cuidado compartilhado com o pré-natal de alto risco ou com o Serviço de Atenção Especializada (SAE), de acordo a situação clínica e fluxos de referência e contrarreferência locais, devendo manter o vínculo com a Atenção Básica em um modelo de cuidado compartilhado, como mostra o quadro seguinte. 

Lembrando que o risco de transmissão vertical do HIV é determinado pela CV-HIV materna, pelo uso de TARV durante a gestação e pela relação entre o tempo de uso de TARV efetiva e o parto. Então, a supressão da CV-HIV é um fator determinante na prevenção da TV. O uso de TARV durante a gravidez reduz a taxa de transmissão vertical do HIV de aproximadamente 30% para menos de 1%, quando se alcança a supressão da CV-HIV materna (CV-HIV plasmática <50 cópias/mL) próxima ao parto. 

RECOMENDAÇÕES DE TARV PARA GESTANTES VIVENDO COM HIV (GVHIV)

GVHIV – TARV INICIAL – SEM EXPOSIÇÃO TARV – QUALQUER IDADE GESTACIONAL

Esquema Preferencial de TARV: combinação de 2 inibidores da transcriptase reversa a análogos de nucleosídeos (ITRN) e um terceiro ARV. Recomendação dupla ITRN: coformulação de tenofovir e lamivudina (TDF 300mg + 3TC 300mg). Recomendações preferenciais do 3º ARV: DTG (50mg), exceto em situações de uso de dose dobrada do DTG. Contraindicações ao DTG: Uso concomitante dos seguintes anticonvulsivantes: oxicarbamazepina, dofetilida ou pilsicainida; e efeito adverso ou intolerância ao medicamento. Recomendação alternativas do 3º ARV: RAL (400mg) 12/12 horas – Avaliar troca de RAL para DTG após o parto; ATV (300mg) + RTV (100mg)/dia DRV (600mg) + RTV (100mg) 12/12 horas ATENÇÃO: Em situações de contraindicação aos ARV alternativos ou considerando particularidades do caso, utilizar EFZ (600mg)/dia, considerando a sensibilidade demonstrada no exame de genotipagem do HIV pré-tratamento,

GVHIV – TARV PRÉVIA À GESTAÇÃO COM CV-HIV INDETECTÁVEL

Recomenda-se manter o mesmo esquema ARV, desde que não contenha medicamento contraindicado na gestação e avaliar: Uso de Ácido Fólico + Avaliação semanal de adesão e efeitos adversos da GVHIV + Avaliação de escapes virais e perda do controle viral.

GVHIV – TARV PRÉVIA À GESTAÇÃO COM CV-HIV DETECTÁVEL

MANEJO GVHIV REINÍCIO DE TARV APÓS ABANDONO

Realizar avaliação de sintomas e exame físico, investigação de possíveis IO, coleta de CV-HIV e de contagem de LT-CD4+ e iniciar um esquema de TARV de resgate conforme as orientações. Resgate: Iniciar empiricamente a TARV com dois ITRN associados a um IP/r (preferencialmente DRV/R, na posologia de 600mg/100mg de 12/12h). Seguimento: Após 4 a 6 semanas de uso efetivo de TARV, coleta de nova CV-HIV e, se detectável, genotipagem para avaliação do tratamento e readequação do esquema de TARV. GVHIV em abandono de TARV com readmissão tardia (3º tri do pré-natal):  Considerar esquema contendo inibidores de integrase, preferencialmente o DTG, em função da capacidade de atingir a supressão viral mais rapidamente.

Escolha dos ITRN

Classificação dos estágios da Sífilis e Intervalos de Medicação

Outra alteração, presente na parte IV do novo PCDT-TV, refere-se à mudança na classificação dos estágios da sífilis e intervalo de aplicação de doses de penicilina em gestante em tratamento da sífilis. O documento estabelece como estágios da doença:

As orientações em relação ao tratamento da Sífilis durante a gestação também foram ajustadas, de acordo com as descobertas científicas recentes. Tradicionalmente, benzilpenicilina benzatina é o fármaco de escolha para o tratamento de sífilis, sendo o único medicamento com eficácia documentada durante a gestação. Não há evidências de resistência de T. pallidum à penicilina no Brasil e no mundo. 

O quadro a seguir apresenta os esquemas terapêuticos para Sífilis, de acordo com a classificação clínica: 

Rastreio da Hepatite C Durante o Pré-Natal

Já a parte V do documento estabelece diretrizes para ao manejo das IST na gestante e parceria e atualiza sobre a testagem da Hepatite C no pré-natal. A infecção pelo HCV ocorre pela via parenteral, por meio da exposição ao sangue contaminado, por via sexual e por transmissão vertical, que é a principal via de transmissão em crianças infectadas pelo HCV. 

Por isso, é recomendada a realização da testagem para HCV (preferencialmente com teste rápido) em todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal (preferencialmente no primeiro trimestre), em todas as gestações e nas mulheres em planejamento reprodutivo. A testagem universal se justifica pelos seguintes argumentos:

• Diversos estudos demonstram que a testagem baseada em fatores de risco não é efetiva, notadamente durante a gestação, e, além disso, há pouca investigação ativa de tais práticas pelos profissionais de saúde; 
• A gestação é um importante fator para a busca de serviços de saúde, sendo essa uma oportunidade única para testagem e diagnóstico;
• O conhecimento do estado sorológico favorece decisões clínicas que diminuem a exposição ou o risco de TV-HCV, como a realização de procedimentos invasivos desnecessários; 
• O diagnóstico dessa gestante permite sinalizar quem são as crianças expostas ao HCV e, assim, incluir mulher e criança em um fluxo de seguimento.

A gestante com HCV deve coletar, no início do pré-natal, dosagens de CV-HCV e testes de função hepática, para avaliar risco de TV-HCV e estadiamento de doença hepática. 

Atualizações PCDT-TV 2022

Quer saber mais sobre as recentes atualizações do PCDT-TV na gravidez? Então acompanhe a aula aberta ministrada pela professora Nathália Carvalho no canal do Youtube do Estratégia MED no dia 14 de julho de 2022, às 18h. Clique na janela a seguir, ative o lembrete e não perca!

Baixe o texto completo do Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para a Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais clicando no botão a seguir:

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos oficiais do Sistema Único de Saúde (SUS) para estabelecer os critérios para o diagnóstico de uma doença ou agravo à saúde, o tratamento preconizado, com os medicamentos e posologias recomendadas e o acompanhamento e verificação dos resultados terapêuticos a serem seguidos pelos gestores do SUS.

Acompanhe todas as atualizações de PCDT no Portal e no canal do Youtube do Estratégia MED. E prepare-se para as provas com materiais atualizados e preparados por professores especialistas clicando no botão abaixo:

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