A fluidoterapia endovenosa consiste na administração de soluções intravenosas com intuito de restabelecer o volume intravascular e é a base para o tratamento de pacientes com choque hipovolêmico.
É importante ressaltar que os fluidos são considerados tratamentos farmacológicos, com indicações e efeitos colaterais, não devendo ser utilizado de rotina em todos os pacientes hospitalizados.
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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à fluidoterapia.
- Os fluidos para ressuscitação, podem ser divididos em duas grandes categorias: cristaloides e coloides;
- As soluções são ainda classificadas em soluções intravenosas balanceadas e não balanceadas, de acordo com a similaridade com o plasma humano;
- A fluidoterapia pode ser de expansão/ressuscitação volêmica, manutenção ou para reposição de perdas;
- As soluções cristaloides são recomendadas como primeira escolha em pacientes que necessitam de ressuscitação volêmica;
- Aconselha-se avaliar, sempre que possível, a fluido-responsividade do paciente para evitar sobrecarga de volume.
Tipos de fluidos
Os fluidos para ressuscitação, podem ser divididos em duas grandes categorias: cristaloides e coloides. Cristaloide é o termo mais utilizado para se referir a soluções contendo água, íons inorgânicos e pequenas moléculas orgânicas, como solução salina normal (NaCl 0,9%), ringer lactato, ringer acetato e PlasmaLyte.
Por outro lado, os coloides são definidos como substâncias formadas por moléculas grandes ou partículas ultramicroscópicas de uma substância dispersas através da molécula de uma segunda substância com alto peso molecular, representada principalmente pela albumina, que em solução salina é a solução coloidal de referência e representa um coloide natural derivado do plasma humano.
Os fluidos endovenosos são ainda classificados em soluções intravenosas balanceadas e não balanceadas. Soluções balanceadas são aquelas com efeito mínimo na homeostase do compartimento extracelular, no equilíbrio ácido-base e eletrolítico, aplicado também a fluidos iso e quase isotônicos com baixo teor de Cl − (igual ou inferior a 110 mEq/L) em comparação com NaCl 0,9%.
#Ponto importante: A principal solução não balanceada é a solução de cloreto de sódio a 0,9% (NaCl 0,9%), enquanto soro ringer lactato, ringer acetato e PlasmaLyte são soluções balanceadas mais comumente encontradas.
Abaixo estão listados os valores de eletrólitos, osmolaridade e pH de cada solução comparado ao plasma humano.
Princípios e indicações da fluidoterapia
As principais indicações de fluidoterapia são em pacientes com hipovolemia grave (ex., secundária a desidratação ou choques hipovolêmicos não hemorrágicos) ou em pacientes com choque distributivo (séptico), em que os mediadores inflamatórios agem sobre as células endoteliais e promovem vasodilatação, que resulta em hipovolemia relativa.
Desta forma, acredita-se que a reposição adequada de fluidos nas primeiras horas seja fundamental para a manutenção da perfusão tecidual em pacientes hipovolêmicos e em estado de choque. O objetivo aqui é repor efetivamente o déficit de líquido extracelular e, dessa forma, melhorar o delivery do O2 para os tecidos.
#Ponto importante: Tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga de fluidos geram má perfusão tecidual. Por este motivo, aconselha-se avaliar, sempre que possível, a fluido-responsividade do paciente.
A fluidoterapia pode ser indicada em diferentes situações e com diferentes tipos de fluidos:
- Para ressuscitação volêmica em pacientes mal perfundidos e que necessitam restauração rápida do volume circulante, como em pacientes com choque séptico;
- Fluidos de reposição para o fluido que foi perdido, como perdas insensíveis diárias, por exemplo as que ocorrem através de suor;
- Fluidoterapia de manutenção, visando fornecer eletrólitos básicos e glicose para as necessidades metabólicas.
As soluções cristaloides são recomendadas como primeira escolha em pacientes que necessitam de ressuscitação volêmica, não existindo estudos robustos demonstrando superioridade das soluções balanceadas em relação ao NaCl 0,9%, que é mais barato e disponível.
Apesar da forte fundamentação fisiológica e esforço científico significativo, nenhum ensaio controlado randomizado mostrou qualquer benefício significativo da ressuscitação volêmica usando albumina ou coloides em relação aos cristaloides. Além disso, alguns estudos até sugeriram que a administração de albumina no cenário de cirurgia cardíaca pode estar associada ao desenvolvimento de lesão renal aguda.
No entanto, soluções de albumina hipo-oncóticas ainda podem ser utilizadas como alternativa para os pacientes que precisam de grande quantidade de fluido durante a fase inicial de ressuscitação.
#Ponto importante: Particularmente no cenário da sepse, a administração de 30mL/kg de peso corporal de fluidos está indicada no manejo inicial. Essa premissa trazida nas últimas guidelines, parte do pressuposto de que a maioria dos pacientes na porta de emergência inicialmente são fluído-responsivos.
Principais efeitos colaterais da fluidoterapia
Uma das principais preocupações da fluidoterapia é justamente a sobrecarga de volume, que pode causar edema periférico e edema pulmonar ou hepatomegalia. Por isso, é importante realizar reposição com parcimônia em pacientes com disfunção cardíaca subjacente ou insuficiência renal.
A infusão de grandes quantidades de solução salina a 0,9% produz em voluntários saudáveis e em diferentes populações de pacientes críticos, acidose metabólica hiperclorêmica, devido a grande quantidade de cloro na solução. No entanto, como já vimos, estudos não demonstraram superioridade em soluções balanceadas com o NaCl 0,9%.
Soluções hipotônicas aumentam o risco de hiponatremia, viso que pacientes internados no hospital apresentam riscos de liberação basal elevada de hormônio antidiurético (ADH), levando à retenção de volume e piora da hiponatremia.
#Ponto importante: Por este motivo, fluidos isotônicos são preferidos em pacientes sem hipernatremia.
Pacientes com insuficiência renal que recebem uma solução contendo potássio podem não lidar com a eliminação da carga de potássio e desenvolver hipercalemia com risco de vida, causando arritmias cardíacas.
Veja também:
- Resumo de choque hipovolêmico: causas, manejo inicial e mais!
- Resumo de sepse: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de choque séptico: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de choque em pediatria: conceitos, fisiopatologia e classificação
- Resumo de desidratação na infância: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
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