Olá, querido doutor e doutora! O exame físico do pé diabético é um procedimento importante para identificar alterações que podem levar a complicações graves, como úlceras e amputações. A avaliação dos pés inclui diversas etapas, como a inspeção da pele, a análise de deformidades musculoesqueléticas, a verificação da circulação vascular e a identificação da perda de sensibilidade protetora. Entre os testes mais utilizados, o monofilamento de 10g se destaca por sua eficácia na avaliação neurológica, ajudando a prevenir o surgimento de lesões não percebidas.
A perda da sensibilidade protetora identificada pelo teste do monofilamento é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras nos pés de pessoas com diabete.
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Conceito de Pé Diabético
O pé diabético é uma das complicações mais frequentes do diabete mellitus, caracterizada por alterações neurológicas, vasculares e estruturais nos pés, que podem resultar em úlceras, infecções e, em casos mais graves, amputações. A neuropatia periférica reduz a capacidade do paciente de sentir dor ou desconforto, enquanto a insuficiência vascular prejudica a cicatrização e a resposta imunológica, tornando o pé mais suscetível a lesões. Além disso, deformidades nos pés e o uso inadequado de calçados contribuem significativamente para o risco de complicações.
Nesse contexto, o exame físico do pé é fundamental para a detecção precoce dessas alterações e para a implementação de estratégias de prevenção. A avaliação deve incluir a inspeção da pele, musculatura, aspectos vasculares e testes neurológicos que permitem identificar a perda da sensibilidade protetora. A ausência de sinais como pulsos arteriais, alterações na temperatura, presença de calosidades e deformidades são indicativos de risco aumentado e requerem intervenções específicas.
Etapas do Exame Físico
As etapas do exame físico do pé diabético são divididas em quatro avaliações principais: pele, musculoesquelética, vascular e neurológica.
- Avaliação da pele: consiste na inspeção minuciosa da pele dos pés, buscando identificar áreas de ressecamento, fissuras, ulcerações, calosidades, infecções fúngicas ou outros sinais de lesão. A presença de áreas de eritema, bolhas ou ressecamento pode indicar risco aumentado de formação de úlceras.
- Avaliação musculoesquelética: inclui a observação de deformidades, como dedos em garra ou martelo, que aumentam a pressão sobre certas áreas do pé, favorecendo lesões. A perda da flexibilidade articular também deve ser avaliada, uma vez que alterações na biomecânica do pé podem levar ao desenvolvimento de pontos de pressão.
- Avaliação vascular: a palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior é fundamental para avaliar a circulação nos membros inferiores. Ausência ou diminuição dos pulsos pode indicar insuficiência arterial, aumentando o risco de isquemia e dificultando a cicatrização de lesões. A temperatura da pele e a presença de alterações como rarefação dos pelos também são observadas para avaliar o estado circulatório.
- Avaliação neurológica: focada na identificação da perda da sensibilidade protetora, sendo um fator de risco importante para o desenvolvimento de úlceras. São utilizados testes como o monofilamento de 10g, que verifica a sensibilidade à pressão, e o diapasão de 128 Hz, para avaliar a sensibilidade vibratória. A ausência de percepção em uma ou mais regiões indica maior vulnerabilidade a traumas e lesões.
Avaliação da Pele
A avaliação da pele é uma etapa relevante no exame físico do pé diabético, já que a integridade da pele ajuda a prevenir complicações como úlceras e infecções. Durante essa avaliação, deve-se inspecionar cuidadosamente toda a superfície dos pés, observando aspectos como hidratação, presença de lesões, sinais de infecção e outras alterações que possam indicar risco de problemas futuros.
- Higiene e hidratação: é importante verificar a higiene dos pés e o estado de hidratação da pele. A pele ressecada pode predispor ao surgimento de fissuras, sendo portas de entrada para infecções. Deve-se orientar o paciente a manter a pele hidratada, evitando cremes entre os dedos para prevenir umidade excessiva.
- Fissuras e lesões: procure por fissuras, ulcerações e outras lesões na pele, principalmente nas áreas de maior pressão, como calcanhares e pontas dos dedos. A presença de bolhas ou áreas de eritema deve ser avaliada, pois essas lesões, se não tratadas, podem evoluir para úlceras graves.
- Calosidades e hiperqueratose: calosidades são indicativas de pontos de pressão aumentada e podem preceder a formação de úlceras. Deve-se avaliar a necessidade de remover calos ou reduzir a pressão sobre essas áreas, preferencialmente por um profissional capacitado, como um podólogo.
- Infecções fúngicas e unhas: a presença de infecções fúngicas, como micose interdigital (frieira), ou onicomicose (infecção das unhas), deve ser verificada, pois essas condições são comuns em pacientes diabéticos e podem comprometer a integridade da pele. As unhas também devem ser inspecionadas para verificar espessamento, deformidades ou unhas encravadas, que podem causar traumas.
- Diferença de temperatura: diferenças na temperatura entre um pé e outro, ou entre diferentes áreas do mesmo pé, podem indicar problemas vasculares. Uma região mais fria pode sugerir deficiência de irrigação sanguínea, enquanto áreas com aumento de temperatura podem indicar inflamação ou infecção.
- Cor e aspecto da pele: alterações na coloração da pele, como palidez, cianose ou rubor, também são importantes indicadores a serem observados. O rubor pode indicar uma inflamação em andamento, enquanto a palidez pode sugerir problemas de circulação.
Avaliação Musculoesquelética
A avaliação musculoesquelética no exame físico do pé diabético é importante para identificar deformidades que podem aumentar o risco de lesões e úlceras. As alterações na estrutura dos pés, somadas à perda de mobilidade articular, são fatores que favorecem o surgimento de pontos de pressão aumentada e, consequentemente, o desenvolvimento de feridas. Os principais aspectos a serem observados incluem:
- Deformidades nos pés: deformidades comuns, como dedos em garra, dedos em martelo, hálux valgo (joanete) e arcos plantares elevados, devem ser inspecionadas. Essas alterações estruturais aumentam a pressão sobre certas regiões do pé, elevando o risco de ulceração. Deformidades rígidas, que não podem ser corrigidas manualmente, são especialmente preocupantes e devem ser cuidadosamente monitoradas.
- Mobilidade articular: a mobilidade articular reduzida pode aumentar as forças de pressão em determinados pontos dos pés, favorecendo lesões. Durante a avaliação, deve-se verificar se o paciente tem boa flexibilidade articular, especialmente nas articulações dos dedos e do tornozelo. A limitação da mobilidade, em especial, pode contribuir para a formação de calos e o desgaste excessivo da pele em áreas de contato.
- Atrofia muscular: a atrofia dos músculos interósseos, sendo os pequenos músculos entre os ossos do pé, também deve ser avaliada. A fraqueza muscular contribui para a formação de deformidades e para a perda de estabilidade do pé, aumentando a pressão em áreas específicas. É comum que pacientes com neuropatia apresentem atrofia muscular, o que impacta na distribuição do peso e na biomecânica da marcha.
- Pontos de pressão: durante a avaliação musculoesquelética, deve-se identificar áreas de pressão aumentada, como regiões com calosidade ou hiperqueratose, que são indicativos de pontos de maior atrito. Estes pontos de pressão são áreas onde a pele está sujeita a sofrer lesões, especialmente em pacientes que não percebem o desconforto devido à neuropatia.
Avaliação Vascular
A avaliação vascular é uma parte essencial do exame físico do pé diabético, visando identificar sinais de insuficiência arterial e problemas circulatórios, que aumentam o risco de complicações, como úlceras e amputações. A presença de insuficiência vascular prejudica a cicatrização e reduz a capacidade de resposta do organismo a traumas nos membros inferiores. Os principais aspectos a serem observados na avaliação vascular incluem:
- Palpação dos pulsos: a palpação dos pulsos pedioso (dorsalis pedis) e tibial posterior deve ser feita para avaliar a presença e a qualidade da circulação sanguínea. Pulsos ausentes ou enfraquecidos são indicativos de problemas de fluxo arterial, que requerem atenção e, muitas vezes, encaminhamento ao especialista.
- Temperatura da pele: a temperatura dos pés deve ser avaliada em comparação entre os dois lados e em diferentes áreas do pé. Uma diferença de temperatura pode indicar insuficiência vascular (pé frio) ou inflamação/infeção (pé quente). A diminuição da temperatura pode ser um sinal de fluxo sanguíneo inadequado.
- Coloração da pele: alterações na coloração da pele, como palidez, cianose (coloração azulada) ou rubor, podem ser indicativas de problemas circulatórios. Palidez sugere diminuição do fluxo sanguíneo, enquanto o rubor pode indicar uma tentativa de compensação circulatória, sendo um sinal de isquemia.
- Presença de pelos e estado da pele: a rarefação dos pelos e a atrofia da pele e músculos são sinais importantes de insuficiência vascular crônica. A falta de pelos pode indicar má circulação sanguínea, especialmente nas extremidades.
- Testes de enchimento capilar: o teste de enchimento capilar também pode ser realizado para avaliar a circulação. Pressiona-se levemente o dedo do paciente e observa-se o tempo necessário para que a cor da pele retorne após ser pressionada. Um tempo de retorno superior a dois segundos pode indicar fluxo sanguíneo comprometido.
Avaliação Neurológica
A avaliação neurológica do pé diabético é uma etapa essencial para detectar a perda da sensibilidade protetora, sendo um fator de risco significativo para o desenvolvimento de úlceras e outras complicações. A neuropatia diabética é comum em pacientes com diabete e compromete os nervos sensoriais, motores e autonômicos, levando à redução da percepção de dor e outros estímulos nos pés, tornando o paciente mais suscetível a traumas e lesões não percebidas. Os principais aspectos da avaliação neurológica incluem:
- Teste com monofilamento de 10g: o monofilamento de 10g é utilizado para avaliar a percepção da pressão nos pés. O monofilamento é aplicado em pontos específicos da planta do pé (como no hálux e nas cabeças dos metatarsos) para determinar se o paciente consegue sentir o toque. A perda dessa sensação é altamente preditiva de risco de ulceração futura.
- Teste com diapasão de 128 hz: este teste é realizado para avaliar a sensibilidade vibratória. O diapasão de 128 Hz é aplicado na falange distal do hálux ou em outra área óssea do pé. O exame é considerado anormal se o paciente não consegue sentir a vibração enquanto o examinador ainda a percebe. A perda da sensibilidade vibratória é um indicativo precoce de neuropatia.
- Teste para a sensação de picada: utiliza-se um objeto pontiagudo, como um palito ou agulha, para testar a percepção de dor superficial. A falta de percepção diante da aplicação do objeto indica alteração na sensação dolorosa e aumento do risco de ulceração.
- Teste do reflexo aquileu: o reflexo aquileu é avaliado utilizando um martelo de reflexo. Com o paciente em posição relaxada e o tornozelo em posição neutra, o tendão de Aquiles é percutido para verificar a resposta reflexa. A ausência ou diminuição do reflexo sugere neuropatia diabética.
Passo a Passo do Teste do Monofilamento de 10g
Preparação do Paciente
- Posicione o paciente confortavelmente, sentado de frente para o examinador, com os pés apoiados.
- Explique o procedimento ao paciente, certificando-se de que ele entendeu o que será feito e como deve responder ao teste.
- Demonstre o monofilamento em uma área de pele onde o paciente tenha sensibilidade normal (por exemplo, no braço) para que ele saiba o que esperar.
Orientação ao Paciente
- Peça ao paciente que feche os olhos durante o teste.
- Solicite ao paciente que diga “sim” sempre que sentir o toque e que informe qual pé foi tocado (direito ou esquerdo).
Aplicação do Monofilamento
- Aplique o monofilamento em quatro locais específicos da planta do pé: hálux (superfície plantar da falange distal) e as 1ª, 3ª e 5ª cabeças dos metatarsos.
- O monofilamento deve ser aplicado perpendicularmente à pele até que ele dobre, formando uma leve curva.
- Mantenha o monofilamento em contato com a pele por aproximadamente 1 a 2 segundos. Deve-se evitar movimentos bruscos ou muito lentos, que possam gerar confusão ao paciente.
Repetições e Aplicações Falsas
- Aplique o monofilamento duas vezes no mesmo local, intercalando com uma aplicação falsa (ou seja, uma tentativa sem aplicar o monofilamento), para garantir a confiabilidade do teste.
- O teste é considerado normal se o paciente perceber duas das três tentativas realizadas no mesmo ponto. Caso o paciente não perceba duas ou mais vezes, considera-se a presença de perda de sensibilidade.
Evitar Áreas de Calosidade
- Sempre que possível, evite aplicar o monofilamento sobre áreas de calosidade, pois isso pode interferir na precisão do teste.
Registro dos Resultados
- Anote os resultados no prontuário do paciente, indicando as áreas em que houve ausência de sensação.
- Caso o teste indique perda de sensibilidade, medidas preventivas devem ser reforçadas, e o paciente deve ser orientado a redobrar os cuidados com os pés.
Higiene do Monofilamento
- Após o uso, o monofilamento deve ser limpo com uma solução de sabão líquido e água morna. Não há necessidade de esterilização em autoclave.
- Para garantir a precisão, recomenda-se que o monofilamento descanse por 24 horas a cada 10 pacientes examinados, de modo a preservar a tensão de 10g.
Cuidados Com os Pés
Os cuidados com os pés são essenciais para prevenir complicações graves em pessoas com diabete, como úlceras e amputações. O diabete pode afetar a circulação sanguínea e a sensibilidade dos pés, tornando-os mais suscetíveis a lesões e infecções que, se não tratadas, podem evoluir para condições mais graves. Assim, adotar medidas preventivas e de autocuidado é fundamental para manter a saúde dos pés e evitar complicações. Aqui estão algumas orientações para os cuidados diários dos pés:
- Inspeção diária dos pés: a inspeção diária dos pés é uma medida preventiva importante. Deve-se examinar toda a superfície dos pés, incluindo a planta, o dorso, as laterais e entre os dedos. Procure por rachaduras, bolhas, cortes, vermelhidão ou áreas doloridas. Caso o paciente não consiga inspecionar os próprios pés, deve-se usar um espelho ou pedir auxílio a um familiar.
- Higiene adequada: os pés devem ser lavados diariamente com água morna e sabão neutro. É importante secar bem, especialmente entre os dedos, para evitar o acúmulo de umidade e o desenvolvimento de infecções fúngicas. Deve-se evitar imergir os pés em água quente por períodos prolongados, pois isso pode ressecar a pele.
- Hidratação: manter a pele dos pés hidratada é fundamental para evitar rachaduras, que podem servir como porta de entrada para infecções. Cremes hidratantes podem ser aplicados nos pés, evitando a área entre os dedos para prevenir umidade excessiva.
- Cuidados com as unhas: as unhas devem ser cortadas retas, evitando cantos pontiagudos que firam a pele. Caso o paciente tenha dificuldade em cortar as unhas ou se houver risco de unhas encravadas, é recomendável procurar um profissional de saúde, como um podólogo.
- Uso de calçados adequados: o uso de calçados confortáveis e bem ajustados é essencial para proteger os pés contra traumas. Sapatos que sejam muito apertados ou folgados podem causar bolhas e feridas. É preferível usar calçados que sejam macios, tenham boa ventilação e que acomodem as deformidades dos pés, se houver.
- Evitar andar descalço: andar descalço, mesmo em casa, deve ser evitado, ao aumentar o risco de ferimentos e queimaduras nos pés. O uso de calçados adequados protege os pés de pequenos traumas que podem evoluir para problemas mais graves.
- Meias adequadas: as meias devem ser de algodão e confortáveis, sem costuras ou elásticos apertados. As meias ajudam a proteger a pele contra atritos e manter os pés aquecidos, o que pode ser especialmente útil para pacientes com circulação comprometida.
- Evitar a exposição ao calor excessivo: pessoas com neuropatia diabética podem não perceber a temperatura e, assim, queimar os pés acidentalmente. Deve-se evitar aquecedores, bolsas de água quente e verificar sempre a temperatura da água antes de colocar os pés.
- Cuidado com calosidades: calos e calosidades devem ser tratados por profissionais de saúde. Não é recomendável usar lâminas ou produtos químicos para remover calos em casa, pois isso pode levar a lesões e infecções.
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Referências Bibliográficas
- Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 160 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36).
