5 questões sobre Arritmia que já caíram nas provas

Resolução: Estrategista, o enunciado nos traz um caso de uma criança com bronquiolite grave, intubada, que estava compensado, mas, logo a enfermeira te chama e você verifica que a criança está:

– Em hipoxemia (sat 86%)

– Bradicárdica (FC 45)

– Normotensa

O que aconteceu aqui? Essa criança está hipóxica devido ao quadro pulmonar e isso gerou uma bradicardia! Essa criança está se encaminhando para uma parada cardiorrespiratória e devemos iniciar as manobras de reanimação! 

Mas, profe, ela tem pulso, não deveria fazer apenas ventilações de resgate?  Não, vamos relembrar os critérios da ventilação de resgate: 

– Parada respiratória com pulso presente, maior que 60bpm. 

Pois, caso o pulso esteja menor que 60bpm e a criança esteja com má perfusão periférica, o indicado é iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. 

– Nos casos de PCR com um socorrista e sem via aérea avançada:

As compressões torácicas devem ser aplicadas numa proporção de 30 compressões para 2 ventilações por minuto (30×2). 

– No caso de mais de um socorrista sem via aérea avançada: 

As compressões torácicas podem ser aplicadas na proporção de 15 compressões para 2 ventilações, por minuto (15×2).

– No caso de via aérea avançada, não sincronizamos, usamos 100 a 120 compressões por minutos, associada a uma ventilação a cada 2 a 3 segundos. 

Dito isso, correta alternativa “a”: Como ela tem via aérea avançada, faríamos, sem sincronização, 100 a 120 compressões/minuto e 1 ventilação a cada 2/3 segundos. 

Resolução: Olá Coruja,

A TSV recebe esse nome, pois é um ritmo anormalmente rápido cuja origem está acima dos ventrículos. Ela consiste no distúrbio de ritmo mais comum em crianças, cuja prevalência é estimada em 0,1 a 0,4 % da população pediátrica. Entre crianças com cardiopatias congênitas, a prevalência pode chegar a 7%.

A TSV se caracteriza por se apresentar de forma súbita e pode ser episódica. Alguns episódios podem ter duração de minutos, enquanto outros permanecem por horas. A duração média é de 10 a 15 minutos.

Geralmente a TSV é bem tolerada pelas crianças, contudo, episódios prolongados podem causar insuficiência cardíaca (ICC). As manifestações clínicas dependem da idade da criança:

Lactentes: os lactentes com comprometimento do débito cardíaco podem apresentar manifestações como palidez cutânea, agitação, respiração rápida, sonolência ou irritabilidade, diminuição da aceitação alimentar e, em alguns casos, cianose. Alguns pacientes, sobretudo aqueles com função ventricular normal, cursam com sintomas leves e a taquicardia pode passar despercebida por períodos prolongados até que o débito cardíaco seja comprometido e as manifestações se tornem mais evidentes. Sendo assim, de acordo com a presença de disfunção miocárdica, os sintomas podem ser mais ou menos intensos. Nesta idade é considerado um valor de FC >= 220 bpm para se constatar a TSV.

Crianças e adolescentes: nessa faixa etária as queixas são de palpitações, dor ou desconforto no peito, cansaço e tontura. A presença de síncope consiste em um sinal de alerta para risco de morte súbita. Nesta idade consideramos o valor de >=180bpm.

Durante a TSV o eletrocardiograma (ECG), em geral, apresenta ritmo regular, sem variação no intervalo RR, com FC muito aumentada (de acordo com a idade do paciente). Na maior parte dos casos o complexo QRS é estreito (<0,09s) e geralmente as ondas P estão ausentes ou anormais.

O tratamento da TSV depende se há instabilidade hemodinâmica. As modalidades de tratamento específico disponíveis são:

• Manobras vagais;

• Cardioversão sincronizada;

• Tratamento medicamentoso.

Como sabemos, a frequência cardíaca diminui quando há estimulação do nervo vago. Em crianças com TSV a estimulação vagal pode reverter a taquicardia por retardar a condução no nodo AV.

A adenosina é a medicação de escolha para a TSV estável hemodinamicamente .

Em crianças com TSV instável, o procedimento de escolha é a cardioversão sincronizada com dose de choque de 0,5 a 1J/kg. Este deve ser o procedimento indicado para o nosso paciente, mas durante o preparo da cardioversão, se houver acesso venoso disponível a adenosina pode ser administrada.

Assim, correta a E, porque mencionou o tratamento de escolha para a TSV estável e pode ser usada na TSV instável durante o preparo da cardioversão, se houver acesso venoso disponível.

Resolução: Fala estrategista,

Vamos aproveitar a questão para fazer uma revisão sobre os bloqueios atrioventriculares! Este é um dos temas mais comuns no módulo de bradiarritmias!

O nodo atrioventricular tem a função de lentificar a condução entre o átrio e o ventrículo, visando “proteger” o ventrículo em caso de taquiarritmias supraventriculares. Com isso, tem a função de “filtro” de atividade atrial excessiva. Se não houvesse esse “filtro”, todas as despolarizações atriais em um paciente com fibrilação atrial chegariam ao ventrículo, provocando fibrilação ventricular. Ao eletrocardiograma, essa lentificação é representada pelo intervalo PR. Alguns pacientes apresentarão distúrbios na condução pelo nodo atrioventricular e feixe de His. São os famosos bloqueios atrioventriculares (BAV). A principal causa de BAV é DEGENERATIVA (fibrose ou esclerose progressiva das fibras de condução – doença de Lev-Lenègre). A segunda principal causa é isquêmica e devemos ter atenção especial ao infarto inferior! Em muitos pacientes, a coronária direita emite o ramo que irriga o nodo sinusal e o nodo atrioventricular. Por isso, o infarto inferior (relacionado à coronária direita, na maioria das vezes) ocasiona BAV em 15% dos casos.  

BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);

BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.

BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo)

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional (QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de síncope.

Gabarito: A. No Mobitz II, o intervalo PR é constante e configura um bloqueio de pior prognóstico, demandando implante de marcapasso. 

Resolução: Fala estrategista,

Vamos aproveitar a questão para fazer uma revisão sobre os bloqueios atrioventriculares! Este é um dos temas mais comuns no módulo de bradiarritmias!

O nodo atrioventricular tem a função de lentificar a condução entre o átrio e o ventrículo, visando “proteger” o ventrículo em caso de taquiarritmias supraventriculares. Com isso, tem a função de “filtro” de atividade atrial excessiva. Se não houvesse esse “filtro”, todas as despolarizações atriais em um paciente com fibrilação atrial chegariam ao ventrículo, provocando fibrilação ventricular. Ao eletrocardiograma, essa lentificação é representada pelo intervalo PR. Alguns pacientes apresentarão distúrbios na condução pelo nodo atrioventricular e feixe de His. São os famosos bloqueios atrioventriculares (BAV). A principal causa de BAV é DEGENERATIVA (fibrose ou esclerose progressiva das fibras de condução – doença de Lev-Lenègre). A segunda principal causa é isquêmica e devemos ter atenção especial ao infarto inferior! Em muitos pacientes, a coronária direita emite o ramo que irriga o nodo sinusal e o nodo atrioventricular. Por isso, o infarto inferior (relacionado à coronária direita, na maioria das vezes) ocasiona BAV em 15% dos casos.  

BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);

BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.

BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo)

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional (QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de síncope.

Portanto, correta alternativa “A”, pois um BAV de 2º grau Mobitz II já denota um BAV avançado e irreversível. Com isso, a necessidade de marcapasso é questão de tempo. Por isso, indicamos precocemente antes que ocorra um evento mais grave.

Resolução: Gabarito: A. 

O tema dessa questão é a abordagem de uma taquiarritmia no pronto-socorro.

Trata-se de uma fibrilação atrial aguda (iniciada há menos de 48h). Sendo assim, precisamos fazer 2 perguntas:

1. O paciente está estável ou instável? Vamos então pesquisar os 4 Ds (dispneia, diminuição de consciência ou desmaio, diminuição da pressão e dor torácica anginosa). O paciente não apresenta nenhum dos critérios. Então, trata-se de uma FA estável.

2. Há possibilidade de haver um trombo intracardíaco? Existem três maneiras de descartarmos a presença de trombo intracardíaco na fibrilação atrial: 1) caso a arritmia tenha se iniciado há menos de 48 horas; 2) caso haja um ecocaridograma transesofágico mostrando a ausência de trombos; 3) caso o paciente já esteja anticoagulado há mais de três semanas. 

Em nosso caso clínico a arritmia se iniciou há menos de 48 horas, ou seja, não deve haver trombo. Nesse caso eu POSSO fazer a cardioversão, mas esse conduta não é obrigatória.

Nos casos em que não conseguimos descartar os trombos eu NÃO POSSO fazer a cardioversão, ou seja, devo apenas controlar a frequência cardíaca do paciente.  

Assim, correta a A. Os betabloqueadores controlam a frequência cardíaca na fibrilação atrial. Mas vale ressaltar que no caso da questão também poderíamos tentar a reversão do ritmo com medicações como amiodarona ou propafenona e eventualmente com cardioversão elétrica.