5 questões sobre Declaração de Óbito que já caíram nas provas

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA E

Estrategistas, questão interessante e que faz um “bate bola” entre DECLARAÇÃO DE ÓBITO e DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO.

Vamos nos recordar desses dois importantes documentos!

1) Declaração de Óbito (DO):

Quando o assunto é a DO, o primeiro ponto a ser discutido é em quais situações a DO deve ser emitida. São três ao todo, a saber:

1) Nos óbitos por causa natural ou por causa acidental e/ou violenta;

2) No óbito fetal, se a gestação tiver duração igual ou superior a 20 semanas ou o feto teve peso corporal igual ou superior a 500 gramas e/ou estatura igual ou superior a 25 centímetros;

3) No óbito não fetal, quando a criança nascer viva e morrer logo após o nascimento, independentemente da duração da gestação, do peso do recém-nascido e do tempo que tenha permanecido vivo.

Diante desse conhecimento, já conseguimos entender que haverá a emissão da DO para o concepto, afinal, trata-se de um óbito não fetal. Além disso, pela criterização básica de óbito fetal, caso fosse, também haveria necessidade de preenchimento desse documento em razão do comprimento acima de 25 cm e da idade gestacional superior a 20 semanas.

Agora compreendamos como é feito o preenchimento da DO.

As causas de morte são preenchidas em campo homônimo na DO. Ele é subdividido em duas partes: na parte I, ficam as causas básica, intermediária (s) e terminal, que compõem a cadeia de eventos que desencadeou e levou a pessoa à morte. Por outro lado, na parte II, temos as causas contribuintes, que nada mais são que os estados comórbidos apresentados pelo falecido, mas que não tiveram participação direta em sua cadeia terminal de morte.

Para o preenchimento dela, devemos “contar uma história” que colocará todas as causas da cadeia final de morte em ordem cronológica. Como todas história deve ter um “começo”, um “meio” e um “fim”, essa é a lógica que rege as respectivas causas básica, intermediária (s) e terminal de óbito.

A causa básica deve sempre constar na última linha da parte I, sendo definida como aquela responsável por iniciar a cascata de eventos que gerou o óbito. Na sequência, caso existam, devemos colocar as causas intermediárias, que podem ser uma, duas ou nenhuma e, como o próprio nome sugere, são os eventos que ficam entre a causa básica e terminal, derivando da primeira e levando à última. Por fim, na primeira linha da parte I, a famosa “linha a”, deve constar a causa terminal, definida de forma simples como o evento que levou diretamente ao óbito.

2) Declaração de Nascido Vivo (DNV):

A DNV alimenta o SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos), sendo emitida por profissionais de saúde que constatarem a ocorrência de um nascido vivo, ou seja, o concepto que, independentemente da idade gestacional, apresente qualquer sinais de vida após a separação do corpo materno (ex: pulsação de cordão umbilical, batimentos cardíacos, choro e respiração ativa etc).

Deve ficar claro que a DNV será emitida para todos os nascidos vivos, independentemente do tempo transcorrido entre o nascimento propriamente dito e sua morte.

Assim, correta a E. Como previamente discutido, todo nascido vivo deverá ter sua DNV emitida e, caso faleça, deverá ter também sua DO preenchida.

Assim, na situação em tela, existe a obrigatoriedade da emissão desses dois documentos, o primeiro em caso de nascimento, e o segundo em caso de falecimento.

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA A

Estrategistas, questão clássica sobre DECLARAÇÃO DE ÓBITO e que aparece todos os anos na prova da Santa Casa de Belo Horizonte.

Vamos aproveitá-la para fazer uma ampla revisão acerca desse tema.

De forma geral, o preenchimento do campo 40 da Declaração de Óbito (DO), em que constarão as causas de morte do indivíduo, é o tema mais cobrado nas provas de Residência Médica quando o assunto é a DO.

Esse campo é subdividido em duas partes: na parte I, ficam as causas básica, intermediária (s) e terminal, que compõem a cadeia de eventos que desencadeou e levou a pessoa à morte. Por outro lado, na parte II, temos as causas contribuintes, que nada mais são que os estados comórbidos apresentados pelo falecido, mas que não tiveram participação direta em sua cadeia terminal de morte.

Para resolver essa questão, iremos nos atentar à parte I, pois foi ela a requisitada.

Para o preenchimento dela, devemos “contar uma história” que colocará todas as causas da cadeia final de morte em ordem cronológica. Como todas história deve ter um “começo”, um “meio” e um “fim”, essa é a lógica que rege as respectivas causas básica, intermediária (s) e terminal de óbito.

A causa básica deve sempre constar na última linha da parte I, sendo definida como aquela responsável por iniciar a cascata de eventos que gerou o óbito. Na sequência, caso existam, devemos colocar as causas intermediárias, que podem ser uma, duas ou nenhuma e, como o próprio nome sugere, são os eventos que ficam entre a causa básica e terminal, derivando da primeira e levando à última. Por fim, na primeira linha da parte I, a famosa “linha a”, deve constar a causa terminal, definida de forma simples como o evento que levou diretamente ao óbito.

Outro ponto de extrema relevância é compreender sobre a responsabilidade ética do médico no preenchimento da DO. Nesse sentido, devemos determinar o contexto da morte e sua possível causa básica, bem como a presença ou ausência de assistência médica. Isso será preponderante na determinação do responsável ético pelo preenchimento da DO.

Assim, as seguintes situações são possíveis:

# Óbito por causa natural ocorrido em estabelecimento de saúde: aqui, se houverem informações suficientes para a emissão da DO, os médicos assistentes ou plantonistas que acompanhavam o paciente no estabelecimento devem emitir a declaração. Caso não seja possível relacionar o óbito com o quadro clínico registrado no prontuário, o serviço de verificação ao óbito (SVO) poderá ser acionado para emissão da DO.

# Óbito por causa natural, ocorrido fora do estabelecimento de saúde, com assistência médica: aqui, apesar do paciente falecer “longe dos olhos” da equipe de saúde, havia acompanhamento do quadro, o que pode ser feito pelo médico particular, pelo ambulatório de especialidades, ou ainda por alguma equipe de Estratégia da Saúde da Família. Nesse contexto, o médico que cuidava do paciente deve emitir a DO, desde que descartada morte violenta ou suspeita, e que o assistente consiga estabelecer nexo entre a morte e o estado de saúde do paciente.

# Óbito por causa natural, ocorrido fora do estabelecimento de saúde, sem assistência médica, em local com serviço de verificação de óbito (SVO): esse é o típico caso para o SVO, já que não existem indícios de morte violenta, porém não existe assistente que conhecia o quadro de saúde do falecido. Portanto, será necessário o exame necroscópico pelo patologista. 

# Óbito por causa natural, ocorrido fora do estabelecimento de saúde, sem assistência médica, em local sem serviço de verificação de óbito (SVO): nos locais sem SVO, a DO deverá ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento e, na sua ausência, por qualquer médico da localidade.

# Óbitos por causa externa (violenta e/ou acidental ou suspeita): nessa situação, existe a demanda explícita de exame necroscópico por médico perito, o que é feito no Instituto Médico Legal (IML). Assim, a emissão da DO ficará a cargo desse profissional. Nas localidades que não possuem IML, qualquer médico ou profissional investido pela autoridade judicial ou policial na função de perito legista eventual (ad hoc) poderá emitir a D.

Com essas informações esclarecidas, vamos avaliar a situação em tela trazida pela banca.

Estamos diante de um paciente jovem que sofre um acidente, apresentando um quadro de politraumatismo. A partir desse politraumatismo, ele acaba internado em uma Unidade de Terapia Intensiva, onde acaba por evoluir com uma infecção hospitalar que complica com sepse e choque, levando-o à morte.

Perceba que aqui, Estrategistas, a causa básica do óbito é EXTERNA, constituindo-se no acidente sofrido pelo paciente, sem o qual ele jamais teria sido internado e acabaria com uma infecção hospitalar.

Como bem vimos acima, diante de todo óbito por causa externa, o responsável ético e legal pelo preenchimento da DO será o médico perito do IML.

Portanto, vemos que a alternativa A é aquela que responde adequadamente aos questionamentos da banca.

Resolução:GABARITO: ALTERNATIVA A

Estrategistas, questão que reúne conceitos diretamente relacionados ao preenchimento da declaração de óbito (DO) e também sobre mortalidade fetal.

Vamos começar nossa abordagem pelo preenchimento da DO.

Em linhas gerais, quando pensamos no preenchimento desse documento, daremos um enfoque especial no CAMPO 40, onde ficarão localizadas “as causas da morte”.

Esse campo pode ser dividido em duas partes a saber:

1) PARTE I: contém os eventos da cadeia terminal de morte, ou seja, todos aqueles que contribuíram DIRETAMENTE com o falecimento do indivíduo, passando pela causa básica (que inicia o processo), passando pelas causas intermediárias e chegando na causa terminal (último evento que antecedeu a morte do indivíduo).

2) PARTE II: aqui, iremos apontar os estados comórbidos do indivíduo que contribuíram INDIRETAMENTE com sua morte, não tendo participado então da cadeia de eventos finais do óbito.

Na situação trazida pela banca, temos uma gestante com idade gestacional de 34 semanas que queixa-se de parada a movimentação fetal há 1 dia. Na avaliação do bcf, não foi possível auscultar os batimentos cardiofetais. Ao ser submetida à cesárea, ficou constatado o óbito fetal, que teve como CAUSA BÁSICA a circular de cordão, evento esse que possui como consequência a anóxia intrauterina, evento final responsável pela morte do concepto (CAUSA TERMINAL ou IMEDIATA).

Agora, pegando o gancho da mortalidade fetal, vamos à alguns conceitos:

# Óbito fetal: é a morte de qualquer produto da concepção antes do seu nascimento ou que, ao nascimento, acha-se morto, não manifestando nenhum sinal vital após a saída do corpo materno.

# Aborto: óbito fetal que ocorre geralmente antes da viabilidade, ou seja, a vigésima semana de gestação.

# Natimorto: óbito fetal que ocorre após a viabilidade, ou seja, depois da vigésima semana de gestação;

# Óbito não fetal: é o óbito de um nascido vivo, independentemente da idade gestacional, após a sua separação do corpo materno.

# Óbito fetal precoce: é aquele que ocorre antes da vigésima semana de gestação, ou seja, trata-se do aborto.

# Óbito feral intermediário ou moderado: é aquele que se dá entre a vigésima e a vigésima oitava semana de gestação.

# Óbito fetal tardio: é aquele que ocorre após a vigésima oitava semana de gestação ou com um peso ao nascimento acima de 1000 gramas.

Avaliados os conceitos, percebemos que na situação descrita, tivemos um natimorto, que enquadra-se como um óbito fetal tardio (idade gestacional de 34 semanas e peso ao nascimento de 3000 gramas).

Assim, correta a A. Conforme discutido no texto do comentário introdutório da questão, aqui temos nossa resposta: as causas básica e terminal acham-se adequadas e a definição de óbito fetal para o caso em tela também. Dessa forma, esse será nosso gabarito.

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA E

Estrategistas, essa questão busca o conhecimento do candidato acerca das responsabilidades quanto à Declaração de Óbito (DO), ou seja, diante de cada situação, quem será o responsável pela emissão da DO.

Antes de discutirmos esse tema, é importante ter em mente quatro conceitos:

1) Morte natural: é toda morte caracterizada por não haver um fator externo determinante. Além disso, costuma ser uma morte esperada e previsível.

2) Morte por causa externa: é toda morte causada por fatores externos não naturais, geralmente oriunda de eventos traumáticos violentos intencionais ou não.

3) Médico assistente: é o profissional médico responsável pelo acompanhamento e cuidado daquele paciente.

4) Médico substituto: é o profissional médico responsável pelo cuidado pontual do paciente, na vacância do médico assistente.

Tendo esses conceitos em mente, vamos à determinação das responsabilidades da declaração de óbito:

Óbito por causa natural ocorrido em estabelecimento de saúde: aqui, se houverem informações suficientes para a emissão da DO, os médicos assistentes ou plantonistas que acompanhavam o paciente no estabelecimento devem emitir a declaração. Caso não seja possível relacionar o óbito com o quadro clínico registrado no prontuário, o serviço de verificação ao óbito (SVO) poderá ser acionado para emissão da DO.

Óbito por causa natural, ocorrido fora do estabelecimento de saúde, com assistência médica: Aqui, apesar do paciente falecer “longe dos olhos” da equipe de saúde, havia acompanhamento do quadro, o que pode ser feito pelo médico particular, pelo ambulatório de especialidades, ou ainda por alguma equipe de Estratégia da Saúde da Família. Nesse contexto, o médico que cuidava do paciente deve emitir a DO, desde que descartada morte violenta ou suspeita, e que o assistente consiga estabelecer nexo entre a morte e o estado de saúde do paciente.

Óbito por causa natural, ocorrido fora do estabelecimento de saúde, sem assistência médica, em local com serviço de verificação de óbito (SVO): esse é o típico caso para o SVO, já que não existem indícios de morte violenta, porém não existe assistente que conhecia o quadro de saúde do falecido. Portanto, será necessário o exame necroscópico pelo patologista. 

Óbito por causa natural, ocorrido fora do estabelecimento de saúde, sem assistência médica, em local sem serviço de verificação de óbito (SVO): nos locais sem SVO, a DO deverá ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento e, na sua ausência, por qualquer médico da localidade.

Óbitos por causa externa (violenta e/ou acidental ou suspeita): nessa situação, existe a demanda explícita de exame necroscópico por médico perito, o que é feito no Instituto Médico Legal (IML). Assim, a emissão da DO ficará a cargo desse profissional. Nas localidades que não possuem IML, qualquer médico ou profissional investido pela autoridade judicial ou policial na função de perito legista eventual (ad hoc) poderá emitir a DO.

Ao avaliarmos o caso do paciente da questão, veremos que ele foi à óbito em razão de um quadro pneumônico adquirido no intra-hospitalar. Seria esse um caso de óbito por causa natural ocorrido em estabelecimento de saúde? A resposta é não Corujas! Na avaliação do contexto do óbito, a fim de determinar de quem é a responsabilidade pela emissão da DO, sempre devemos buscar o evento desencadeante e, nesse caso, foi uma causa externa (violência intencional: briga + queda). Portanto, esse paciente só foi internado e acabou adquirindo uma pneumonia nosocomial em razão das frágeis condições de saúde apresentadas após sofrer uma violência.

Fica claro então que, como a causa base do óbito é uma causa externa, trauma violento, precisamos encaminhar o cadáver para o IML, ficando o perito médico legal responsável por emitir a DO.

Por fim Estrategista, deve ficar claro que, independemente do tempo transcorrido entre a ocorrência da causa externa que abre a cadeia fatal e a consumação da morte, se o óbito apresenta nexo causal com o fato violento, devemos SEMPRE encaminhar o corpo para exame no IML. 

Resolução: GABARITO: ALTERNATIVA C

I – Incorreta. Muita atenção nessa alternativa. Apenas alguns casos de óbitos fetais geram declaração de óbito a saber: gestação com duração maior ou igual a 20 semanas; peso maio ou igual a 500g ou estatura maior ou igual a 25cm.

II – Correta. A recomendação do Ministério da Saúde para o preenchimento adequado da Declaração de Óbito é: 

Na parte I o médico deve declarar a causa básica do óbito na linha “d” (a última linha) e estabelecer uma sequência, de baixo para cima, até a causa terminal ou imediata na linha “a” (primeira linha). 

Na parte II, devem ser acrescentados outros estados patológicos que, embora tenham contribuído para a morte, não estão relacionados com a situação que a produziu.

A causa básica é o agravo que iniciou toda a cadeia de eventos que conduziram diretamente à morte, ou ainda as circunstâncias do acidente ou violência que determinaram a lesão fatal. Por outro lado, a causa imediata foi o último estado patológico que antecedeu a morte.

III – Incorreta. Afinal, quem deve preencher a declaração de óbito de um paciente vítima de morte violenta? É o médico legista do instituto médico legal! Nos municípios em que não houver IML, um perito deve ser nomeado por uma autoridade judicial ou policial para preencher a declaração de óbito dessas mortes violentas.

IV – Incorreta. Não devemos utilizar termos imprecisos como parada cardiorrespiratória, parada cardíaca ou falência múltipla de órgãos no preenchimento da declaração de óbito.

Dessa forma, o gabarito é a alternativa C.