5 questões sobre Hepatites Virais que já caíram nas provas

Resolução: Estrategista, as hepatites virais são um grupo heterogêneo de doenças hepáticas infecciosas, causadas por diferentes vírus: hepatite A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV). Elas representam uma preocupação global de saúde pública, com variações na prevalência e no impacto, dependendo da região geográfica e das práticas de saúde pública. Entre essas, as hepatites B e C são particularmente notórias, dada a sua capacidade de levar a doenças crônicas, cirrose e carcinoma hepatocelular. Vamos recordar pontos importantes sobre cada uma delas:

– Hepatites A e E são mais frequentemente transmitidas por ingestão de alimentos ou água contaminados (via oral-fecal), tendendo a apresentar quadros agudos mas autolimitados, sem evoluir para cronicidade.

– Hepatite B é altamente prevalente mundialmente, com transmissão principalmente por fluidos corporais (sexual, perinatal ou por sangue contaminado). É conhecida pela sua tendência a cronificar, especialmente em infecções ocorridas na infância.

– Hepatite C também é transmitida por contato com sangue contaminado, com uma significativa fração de casos evoluindo para doença hepática crônica, cirrose e câncer de fígado. É a principal causa de cirrose hepática no Brasil.

– Hepatite D ocorre exclusivamente em indivíduos com infecção pelo HBV, potencializando a gravidade da doença. É um vírus incompleto (defectivo), necessitando do material genético do vírus B para conseguir se multiplicar. É particularmente importante no norte do Brasil (região amazônica), onde a circulação desse vírus ocorre de forma endêmica.

Conhecer as principais vias de transmissão, características de cada vírus e suas manifestações clínicas é fundamental para a prevenção, diagnóstico e tratamento adequado dessas doenças. A hepatite B, em particular, é enfatizada em provas de residência médica devido à complexidade de seu manejo e as implicações para saúde pública. Vamos continuar essa discussão, enquanto avaliamos as alternativas, em busca da INCORRETA:

A) Correta. A hepatite B pode apresentar um quadro agudo e autolimitado em adultos, com risco de cronificação em cerca de 20% dos casos. Mas, a infecção em crianças e recém-nascidos tem uma alta probabilidade de se tornar crônica (entre 50 e 90% dos casos). Esta característica destaca a importância da vacinação precoce contra a hepatite B.

B) Correta. Tanto HBV quanto HCV são conhecidos por aumentar significativamente o risco de carcinoma hepatocelular na fase cirrótica. Porém, no caso da hepatite B, não é incomum que haja evolução para o câncer de fígado sem passar antes pela cirrose hepática, um fator diferencial importante em relação a outras hepatites virais. Acontece que o vírus da hepatite B provoca um acentuado processo inflamatório nos hepatócitos, ativando vias carcinogênicas diretas, mesmo na ausência da fibrose. Por esse motivo, todo pacientes com hepatite B crônica em atividade deve ser rastreado para o carcinoma hepatocelular, mesmo que não tenha cirrose.

C) Incorreta. A hepatite C realmente tem forte associação com a poliarterite nodosa, porém a forma de acometimento renal mais comum é através da glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), e não a glomerulonefrite membranosa. Pelo contrário, é a hepatite B que possui uma associação mais forte com a glomerulonefrite membranosa. Por isso, essa assertiva está incorreta e deve ser marcada como a resposta desta questão.

D) Correta. A hepatite A e a hepatite E seguem um padrão de transmissão fecal-oral, uma característica que sublinha a importância da higiene e do saneamento adequados na prevenção dessas infecções. É importante destacar que a hepatite E praticamente inexiste no Brasil, sendo mais comum na África, Ásia e Oriente Médio, e sua forma mais grave ocorre em grávidas e pessoas imunocomprometidas.

E) Correta. A dosagem do anticorpo Anti-HBs (anticorpo neutralizante) é crucial para os profissionais de saúde, indicando imunidade ao vírus da hepatite B. Isso é essencial para determinar a necessidade de revacinação, protegendo esse grupo de alto risco de ser infectado.

Resolução: Analisando o quadro clínico de um paciente de 25 anos com histórico de contato com água de enchente e sintomas subsequentes de febre, mialgia, náuseas, vômitos, dor no hipocôndrio direito e icterícia, é importante considerar infecções que possam ser adquiridas por meio dessa exposição. A icterícia, especialmente com bilirrubinas predominantemente diretas elevadas e transaminases significativamente aumentadas, sugere uma hepatite aguda. A hepatomegalia e a dor no hipocôndrio direito reforçam a suspeita de uma doença hepática. A exposição a água de enchente pode aumentar o risco de várias infecções, incluindo hepatite viral e leptospirose.

Assim, correta alternativa “C”. O exame sorológico para hepatite A (Anti-HAV IgM) é o mais indicado neste contexto. A hepatite A é uma infecção viral comum em situações de saneamento inadequado e pode ser transmitida através da água contaminada. Os sintomas e os achados laboratoriais do paciente, conforme já comentado acima, são bastante consistentes com uma hepatite A aguda.

Resolução: Caro estrategista, ao abordarmos a questão da prevenção da transmissão vertical da hepatite B, é fundamental referenciar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais do Ministério da Saúde (2022). Este protocolo estabelece diretrizes baseadas em evidências para a prevenção da transmissão do vírus da hepatite B de mãe para filho durante o parto. A transmissão vertical é uma via significativa de infecção crônica pelo vírus da hepatite B, lembrando que, ao ser o infectado, o recém-nascido tem chance superior a 90% de ser portador de hepatite B crônica, podendo levar a complicações graves como cirrose e carcinoma hepatocelular. A intervenção precoce com vacinação e imunoglobulina é crucial para reduzir o risco de infecção crônica no recém-nascido. Além disso, caso a mãe tenha o HBeAg+ e carga viral superior a 200 mil cópias, está indicado que ELA faça uso de Tenofovir desde o terceiro trimestre da gestão até o parto e 30 dias do puerpério. Lembre-se disso!

Gabarito: A. De acordo com o PCDT, a vacinação contra hepatite B e a administração de imunoglobulina contra hepatite B dentro de 12 horas após o nascimento são recomendadas para prevenir a transmissão vertical do vírus da hepatite B. A segunda dose da vacina é administrada em 1 mês e a terceira dose em 6 meses. Este esquema é eficaz e bem estabelecido. 

Resolução: Estrategista, a hepatite B representa uma preocupação de saúde pública, especialmente no contexto da atenção básica, onde a prevenção da transmissão vertical ganha destaque. A transmissão vertical – da mãe para o bebê durante a gestação ou o parto – representa um dos modos mais significativos de propagação da hepatite B em áreas endêmicas. Essa transmissão é particularmente preocupante devido à alta probabilidade de cronificação da infecção no recém-nascido, com taxas que podem atingir até 90% dos casos quando a transmissão ocorre no periparto. A cronificação aumenta significativamente o risco de complicações graves a longo prazo, como cirrose e carcinoma hepatocelular.

Por isso, para prevenir a transmissão vertical do vírus da hepatite B, o Ministério da Saúde recomenda várias estratégias:

Triagem prenatal: Todas as gestantes devem ser testadas para o HBsAg no primeiro trimestre da gestação.

Vacinação e Imunoglobulina para o Rrecém-nascido: Se a mãe for HBsAg positiva, o recém-nascido deve receber a primeira dose da vacina contra hepatite B, além da imunoglobulina anti-hepatite B (HBig) no pós-parto imediato ou, no máximo, dentro das primeiras 12 horas de vida.

Seguimento vacinal do bebê: Além da dose ao nascer, deve-se completar o esquema vacinal com as doses subsequentes nos tempos recomendados (0, 2, 4 e 6 meses de vida). 

Além disso, se a mãe tiver alta carga viral (Acima de 200 mil cópias), deverá receber Tenofovir desde o terceiro trimestre da gestão até 30 dias após o parto. O objetivo é reduzir a carga viral e diminuir o risco de transmissão para o feto. 

Apesar dessa revisão sobre as medidas de prevenção da transmissão vertical, a questão pergunta apenas sobre o perfil sorológico que corresponde à hepatite B crônica inativa. Vamos analisar:

A assertiva I é verdadeira: Anti-HBe reagente indica que o vírus não está na fase replicativa. O anticorpo anti-HBe geralmente surge após a diminuição da replicação viral, sugerindo uma fase mais inativa da doença.

A assertiva II é verdadeira: Anti-HBc total reagente é um marcador de contato prévio de infecção pelo vírus da hepatite B, indicando que a pessoa foi infectada em algum momento da vida. O anti-HBc total permanece no organismo mesmo após a resolução da infecção, sendo positivo tanto em infecções agudas quanto crônicas.

A assertiva III é verdadeira. A presença do antígeno de superfície (HBsAg) do vírus da hepatite B indica infecção atual, seja ela aguda ou crônica. Sua persistência por mais de seis meses tipicamente caracteriza a infecção crônica pelo HBV.

Portanto, a combinação desses três marcadores sorológicos confirma a presença do vírus em fase não replicativa (portador crônico assintomático ou inativo).

Desta forma, correta alternativa “E”: I, II e III. 

Resolução: Estrategista, estamos diante de um jovem com resultados laboratoriais indicativos de infecção ativa por hepatite B, você concorda? Vamos analisar:

– O HBsAg positivo é um marcador direto da presença do vírus, indicando infecção atual. 

– A ausência de Anti-HBs, que seria um indicativo de imunidade, seja por vacinação ou por recuperação da infecção, sugere que o paciente ainda não desenvolveu defesas contra o vírus. 

– O Anti-HBc positivo mostra exposição ao vírus, sendo um dos primeiros marcadores a aparecer após a infecção. 

– O HBeAg positivo e o Anti-HBe negativo são cruciais para entender o estágio da infecção: a presença de HBeAg indica alta replicação viral e alta infectividade, enquanto a ausência de Anti-HBe reforça que o paciente ainda não entrou na fase de baixa replicação viral. Esses resultados apontam para uma fase replicativa ativa da infecção, com alta carga viral e ausência de imunidade desenvolvida.

A  alternativa que nos dá essa resposta é a letra D: esta alternativa reflete corretamente a situação do paciente. A fase replicativa é indicada pelo HBeAg positivo, e a alta carga viral é consistente com este marcador. A ausência de Anti-HBs confirma que o paciente ainda não desenvolveu imunidade contra o vírus.