Saudações, futuro residente, Síndrome coronariana aguda sem supra do segmento ST (SCASSST) é um assunto quentíssimo para a vida e para a prova, por isso se acomode bem, pegue seu café e fique atento para não perder nada e ficar cada vez mais perto da sua vaga!
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Síndrome coronariana aguda
Aqui falaremos apenas das síndromes em que no eletrocardiograma não há um supra do segmento ST. Em tais condições podemos ter dois desfechos sendo eles:
- Angina instável: desconforto torácico recente (<2 meses), intermitente, progressivo. Sem necrose tecidual (marcadores negativos); e
- Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supra de ST (IAMSSST): neste caso sim há marcadores de necrose, pois há a oclusão parcial de coronárias, com isso temos morte tecidual (positivando marcadores), no eletrocardiograma pode haver infradesnivelamento de ST, ou alterações de onda T.
Fique atento, pois marcadores de necrose muscular não são patognomônicos de IAM, existem muitas outras afecções que podem causar seu aumento sérico, alguns exemplos são:
- Insuficiência cardíaca;
- Choque séptico;
- Miocardite;
- Doença renal crônica; e
- Hipotiroidismo.
Classificação do infarto agudo
São 5 tipos de infarto:
| Tipo 1 | Complicação de placa aterosclerótica |
| Tipo 2 | Desbalanço entre oferta e demanda de Oxigênio |
| Tipo 3 | Morte súbita na vigência de sintomas ou alterações eletrocardiográficas |
| Tipo 4a | Complicação de angioplastia |
| Tipo 4b | Trombose de Stent |
| Tipo 4c | Reestenose intrastent ou pós-angioplastia |
| Tipo 5 | Relaciona a cirurgia de revascularização miocárdica |
Fisiopatologia
A angina ocorre quando a oferta de oxigênio é menor que a demanda, na angina instável e no IAMSSST uma placa previamente instável se rompe formando um trombo que oclui parcialmente a artéria coronária. Se o coração vai infartar ou não vai depender da circulação colateral, se esta foi bem desenvolvida o suprimento de oxigênio é garantido não havendo morte tecidual. Já no IAM, a circulação colateral não dá conta do recado, causando a isquemia cardíaca.
As placas podem ser estáveis se possuem capa “grossa” e mais células musculares lisas, porém podem ser instáveis com capa “fina”, muitos lípides e poucas células musculares.
Avaliação inicial
Pense na seguinte situação: você está no pronto-socorro e um paciente vem ser atendido com queixa de dor no peito. Quais os critérios para ficar tranquilo em deixar o paciente retornar à sua casa e quais devem acender o alerta? Esta situação é corriqueira no pronto-socorro e muito abordada em provas também. Inicialmente, é imprescindível caracterizar bem a dor sob os seguintes aspectos:
- Localização e tipo: se é precordial, retroesternal ou epigástrica sugere dor anginosa, em queimação, aperto e constrição também;
- Irradiação: Se a dor se estende para membros superiores, mandíbula, pescoço, andar superior do abdome tem características anginosas; e
- Fatores desencadeantes: esforço físico, estresse, refeições copiosas e frio normalmente pioram. Repouso e nitrato normalmente melhoram.
Pensando nessas características dividiu-se em quatro tipos de dor que são:
- Tipo A: Definitivamente anginosa, três características evidenciadas;
- Tipo B: Provavelmente anginosa, duas características evidenciadas; e
- Tipo C: Provavelmente não anginosa, uma característica evidenciada.
- Tipo D: Definitivamente não anginosa nenhuma característica evidenciada.
Lembrando que a dor também pode se apresentar de maneira atípica, ou com equivalentes isquêmicos, principalmente em mulheres, idosos diabéticos, entre outros.
Os diferenciais importantes são:
- Dissecção de aorta: dor súbita, lancinante, normalmente irradia para dorso, a assimetria de pulsos e pressão arterial o sopro de insuficiência aórtica são sinais comuns;
- Tromboembolismo pulmonar: início súbito, dor ventilatório dependente, dispneia e hemoptise. Se ausculta pulmonar normal é mais sugestivo;
- Pneumotórax: dor súbita, unilateral com dispneia. Percussão timpânica ausculta abolida do lado acometido;
- Pericardite: aguda, melhora com inclinação do tronco e piora em decúbito dorsal. ECG com supra de ST difuso e infra de PR;
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): epigástrica em queimação e prolongada, piora após alimentação;
- Dor músculo esquelética: piora com movimentos e tem padrão de pontada; e
- Psicogênica: opressão torácica, sem nenhuma característica anginosa, diagnóstico de exclusão.
Eletrocardiograma
Deve ser feito em até 10 minutos da entrada do paciente no serviço. Caso se apresente como normal não descarta IAMSSST, é necessário deixar o paciente em observação a depender do caso para realizar exames seriados. Os ECGs podem se apresentar desta maneira na SCASSST
Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED!
Biomarcadores
Você já deve ter ouvido falar delas como as enzimas cardíacas, o importante aqui é diferenciar o IAMSSST da angina instável.
- Enzimas positivas: caracteriza IAM
- Enzimas negativas: caracteriza angina instável
A troponina ultrassensível é soberana neste diagnóstico, se ela estiver disponível deve ser pedida. Outros marcadores como CK-MB têm sido cada vez menos utilizados.
Estratificação de risco
Duas classificações valem a pena serem conhecidas são elas:
- BRAUNWALD MODIFICADA (AHA/ACC): avalia a história clínica do paciente, a característica da dor, se tem algum sopro de insuficiência mitral novo, hipotensão, eletrocardiograma e marcadores de necrose miocárdica.
- TIMI RISK: avalia o risco de morte do paciente, como critérios usa a idade, a presença de fatores de risco, cateterismo prévio com estenose, uso de AAS nos últimos 7 dias, dois ou mais episódios de angina nas últimas 24 horas, infra de ST ≥ 0,5mm e elevação dos marcadores de necrose.
Para critério de internação coloque no coração a escala HEART, que se for menor que 3 deixa o médico tranquilo para liberar o paciente para casa, sempre com orientações é claro:
- História: Alta/média/baixa suspeita valendo 2, 1 e 0 pontos respectivamente
- ECG: Com infra de ST, distúrbios de repolarização inespecíficos ou normal valendo 2, 1 e 0 pontos respectivamente
- Anos: Acima de 65 anos pontua 2, entre 65 e 45 1 ponto e menos que 45 0 pontos
- Risco: Doença aterosclerótica pontua 3, 1 ou 2 fatores de risco pontua 1 e sem fator de risco não pontua
- Troponina: Se maior que 3x a normalidade pontua 2 se entre 1x e 3x pontua 1 e se abaixo do corte pontua 1
Condutas iniciais
Algumas condutas mudam o desfecho, a mais importante é o cateterismo que deve ser feito em até 2 horas para pacientes graves. São elas:
- Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico;
- Angina recorrente ou refratária;
- Arritmias malignas ou PCR;
- Complicações mecânicas do IAM;
- Insuficiência cardíaca aguda; e
- Alterações dinâmicas do segmento ST, particularmente se supra de ST intermitente.
Os fármacos que têm ação nesse momento agem em 3 frentes:
- Anti-isquêmicos: oxigênio, nitratos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio destes apenas o betabloqueador altera a mortalidade;
- Anti-trombóticos: AAS, inibidor P2Y12, que mudam a mortalidade e anticoagulantes que também devem ser iniciados na admissão do paciente; e
- Estabilizadores de placa: estatina de alta potência.
A oxigenoterapia é indicada para paciente com risco intermediário, em cateter nasal quando a saturação em ar ambiente for < 90%, porém cuidado, pois o O2 tem papel vasoconstritor em aplicações muito prolongadas.
A analgesia pode ser feita com morfina, porém lembrar que ela pode causar hipotensão então o paciente deve estar estável do ponto de vista hemodinâmico.
Em caso de SCA, o fluxograma a seguir guia a terapia antitrombótica:
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Lembretes
Os medicamentos IECA e as estatinas são muito eficazes em pacientes coronariopatas, porém podem esperar de 12 a 24 horas após o evento agudo para a sua introdução. As vacinas de influenza, pneumococo são importantes para a redução da morbimortalidade.
Guarde para a vida que o paciente quando vai de alta normalmente leva consigo o quinteto farmacológico de AAS, clopidogrel ou prasugrel, ou ticagrelor (1 ano de dupla pelo menos), betabloqueador e estatina.
Agora pare reflita um pouco sobre o tema, futuro residente, ele é essencial para sua vida e para a prova, leia e releia com calma e com certeza não deixará passar nada, vamos juntos rumo a sua vaga!
Sociedade brasileira de Cardiologia
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