ResuMED de fratura exposta – setor de emergência e centro cirúrgico

ResuMED de fratura exposta – setor de emergência e centro cirúrgico

Como vai, futuro Residente? A fratura exposta é o tema mais frequente nas provas de Residência Médica no grupo dos traumas ortopédicos, chegando a 3,2% das questões de Ortopedia em geral. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir sua vaga na Residência. Vamos abordar os principais tópicos: classificação, tratamento e uso de antibióticos. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!

Introdução

A fratura exposta é definida como uma fratura, ou seja, perda de continuidade da estrutura óssea, em que o hematoma fraturário formado possui contato com o meio externo. O corte não precisa necessariamente ter contato direto com o osso, mas deve-se sempre considerar que qualquer ferimento corte-contuso é uma fratura exposta em potencial.

Epidemiologicamente, a fratura exposta está relacionada principalmente aos acidentes automobilísticos, devido ao grande risco de politraumatismos e ao grande impacto do trauma. O osso mais suscetível a essa exposição é a tíbia, devido a sua pouca quantidade de partes mole em seu entorno para amortecimento. 

Classificação

Para direcionar a conduta de uma fratura exposta, é utilizada a classificação de Gustilo e Anderson, que avalia quatro aspectos (TECPaM): tamanho da lesão, energia do trauma (ou grau de lesão óssea), contaminação e partes moles. Observe como é feita a classificação:

  • Tipo I: 
    • Tamanho: lesão menor que 1 cm.
    • Grau de contaminação: limpa.
    • Lesão de partes moles: mínima.
    • Lesão óssea: simples, baixa energia.
  • Tipo II: 
    • Tamanho: lesão maior que 1 cm. 
    • Grau de contaminação: moderada.
    • Lesão de partes moles: moderada, com alguma lesão muscular.
    • Lesão óssea: energia moderada.
  • Tipo III A: 
    • Tamanho: lesão maior que 10 cm.
    • Grau de contaminação: alto.
    • Lesão de partes moles: grave, com esmagamento e cobertura de estruturas nobres (osso).
    • Lesão óssea: alta energia. Fratura segmentar ou cominuta.
  • Tipo III B: 
    • Tamanho: lesão maior que 10 cm.
    • Grau de contaminação: alto.
    • Lesão de partes moles: sem cobertura de estruturas nobres (osso).
    • Lesão óssea: alta energia. Fratura segmentar ou cominuta.
  • Tipo III C: 
    • Tamanho: lesão maior que 10 cm 
    • Grau de contaminação: alto.
    • Lesão de partes moles: lesão vascular com necessidade de reparo.
    • Lesão óssea: alta energia. Fratura segmentar ou cominuta.

Nesta classificação o que impera é o aspecto mais grave, assim lesões por arma de fogo e em ambientes altamente contaminados serão sempre classificados como grau III. A classificação também tem alta relação com infecção, em que quanto mais grave, maior o risco de infecção, e o prognóstico, quanto mais grave, pior. 

Os principais agentes etiológicos para infecções são de ambiente hospitalar, sendo o mais importante o Staphilococcus aureus. 

Conduta em ambiente pré-hospitalar

Em casos de fratura exposta, ainda em ambiente pré-hospitalar, a conduta é de estabilização, em que as feridas devem ser cobertas com curativo estéril até chegar ao ambiente hospitalar em si. O membro deve ser imobilizado, sem alinhamento nem redução, em uma tala armada. 

Garrotes são indicados somente em casos de morte por hemorragia e devem ser feito sempre acima da fratura e do sangramento. 

Setor de emergência

No setor de emergência, a primeira conduta a ser tomada é o início precoce de antibioticoterapia, como melhor forma de prevenir uma infecção. A janela ideal é nas primeiras 3 horas de fratura e o antibiótico deve sempre ser instituído via endovenosa, com analgesia, por 72 horas ou até o fechamento de partes moles. 

A escolha do medicamento é de acordo com a classificação da fratura e da referência bibliográfica. Atente-se, pois são muito cobradas em provas:

  • Tipo I: 
    • Prática clínica: cefazolina.
    • Rockwood 9° edição: cefazolina.
    • ATLS 10° edição: cefazolina.
  • Tipo I: 
    • Prática clínica: cefazolina ou clindamicina + gentamicina.
    • Rockwood 9° edição: cefazolina.
    • ATLS 10° edição: cefazolina.
  • Tipo I: 
    • Prática clínica: cefazolina ou clindamicina + gentamicina.
    • Rockwood 9° edição: cefazolina + gentamicina.
    • ATLS 10° edição: cefazolina + gentamicina.
  • Contaminação por solo ou esgoto: 
    • Prática clínica: + penicilina +/- metronidazol.
    • Rockwood 9° edição: + penicilina +/= metronidazol.
    • ATLS 10° edição: piperacilina e tazobactam.
  • Alergia à penicilina: 
    • Prática clínica: clindamicina.
    • Rockwood 9° edição: clindamicina.
    • ATLS 10° edição: clindamicina.

A conduta do ATL para a fratura hospitalar em setor de emergência segue uma ordem de 3 passos.  No material completo do Estratégia MED você encontra detalhes como cada passo decore todos eles!

  • 1° passo: 
    • Solicitar antibiótico endovenoso e analgesia.
    • Solicitar vacina antitetânica.
    • Avaliação neurovascular.
  • 2° passo:
    • Alinhamento do membro.
    • Reavaliação neurovascular.
    • Retirada de contaminantes grosseiros;
  • 3° passo:
    • Curativa estéril.
    • Imobilização provisória e radiografias.
    • Encaminhamento ao centro cirúrgico em até 24 horas.

Centro cirúrgico

Em centro cirúrgico a conduta também segue uma linha de 3 passos. São eles:

Passo 1: antissepsia, assepsia e colocação dos campos estéreis ⇒ lavagem da ferida com soro fisiológico em abundância para remover sujidades e contaminantes ⇒ desbridamento (remoção de tecidos desvitalizados que podem ser matéria para proliferação bacteriana).

Passo 2: nova antissepsia, assepsia e colocação de campos estéreis ⇒ ferida limpa, membro limpo ⇒ fechamento da ferida. 

Passo 3: fixação da fratura ⇒ curativo estéril.

  • A fixação de fratura pode ser por duas técnicas básicas:
    • Damage control: controle de danos com fixador externo, indicada para pacientes instáveis clinicamente, sem possibilidade de cobertura e com lesão vascular que necessita de reparo (Gustilo 3C).
    • Early total care: síntese definitiva primária, indicada para pacientes estáveis hemodinamicamente e com boas condições de partes moles (Gustilo 3A).
      • Pode se estender para Fix and flap,que consiste na síntese definitiva, com rotação de um retalho para cobertura óssea. É indicada para pacientes estáveis, mas com falha de cobertura (Gustilo 3B).

Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste texto você aprendeu mais sobre fratura exposta. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de ortopedia!

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