Como vai, futuro Residente? O tema imunizações é um queridinho dos examinadores e muito frequente nas provas de Residência Médica, em qualquer área! Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para gabaritar as questões. Bons estudos!
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Introdução
Imunização, por definição, é tornar ou ficar imune a determinado agente patogênico ou a uma doença infecciosa, e pode ser de dois tipos:
Imunização passiva: é a introdução de anticorpos prontos, como soro e imunoglobulinas, é também a forma que o feto recebe anticorpos maternos. Como vantagem, possui proteção imediata e independe do sistema imune, por isso deve ser utilizada em situações que o indivíduo não pode esperar pela formação de anticorpos, mas como desvantagem não gera memória imunológica.
Imunização ativa: introdução dos antígenos que geram a resposta imune no organismo. Pode ser natural, decorrente da própria doença, ou artificial, como com vacinas. A vantagem é que gera resposta imunológica, sua desvantagem é que demora um prazo de 10 a 14 dias para que sejam produzidos os anticorpos.
O que são vacinas?
Vacinas são micro-organismos inteiros ou parte deles, injetados no corpo para prevenir doenças infecciosas. Mesmo induzindo uma boa proteção contra infecções, a resposta dos seres humanos é determinada geneticamente, fazendo com que as vacinas não sejam iguais, o que explica o fato de nenhuma delas ser 100% eficaz.
Podem ser divididas em vivas atenuadas e inativadas.
Vivas atenuadas
São as vacinas que contém o patógeno atenuado, enfraquecido, incapaz de produzir a doença em imunocompetentes. Elas imitam o ciclo da doença, estimulando a resposta humoral e celular no organismo e produzindo uma infecção branda. Dessa forma, são criados anticorpos próprios contra a doença e o indivíduo fica protegido caso seja infectado pelo patógeno na sua forma selvagem no futuro.
Isso faz com que sua vantagem seja de uma imunidade mais duradoura que as vacinas inativadas, além de necessitarem de menos doses para proteção efetiva. Porém, são consideradas de risco para imunossuprimidos, imunodeficientes e gestantes, porque, ainda que enfraquecido, o patógeno pode causar a doença nesse paciente.
Geralmente são de aplicação subcutânea.
- Bacterianas: BCG.
- Virais: rotavírus, febre-amarela, sarampo, caxumba, varicela, rubéola, pólio oral, dengue, herpes-zoster.
Inativadas
São vacinas que não contém o patógeno vivo, por isso não simulam a doença, mas ativam a resposta humoral, caso conjugue uma proteína, ativa também a resposta celular que potencializa a resposta imune.
Por isso, são efetivas e seguras em imunodeprimidos, imunodeficientes e gestantes, mas a imunidade tem menor prazo, necessitando de mais doses de reforço e em maiores quantidades para produzir a imunidade ideal.
Geralmente são aplicadas via intramuscular.
- Bacterianas: difteria, tétano, coqueluche, meningocócicas C, B e ACWY, pneumocócicas 7, 10, 13 e 23 valente, Haemophilus influenzae tipo B.
- Virais: hepatites A e B, HPV, pólio inativada, raiva, influenza.
Aplicação mútua
Uma das principais dúvidas é se podemos aplicar várias vacinas em um mesmo dia. E a resposta é sim! Vacinas inativadas com inativadas ou com vivas podem sim serem administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo de tempo, mas vacinas vivas precisam de um intervalo de 4 semanas para eficácia da produção de anticorpos.
A única exceção é a tríplice ou tetra viral com febre-amarela em crianças com menos de 2 anos, que precisam de um intervalo mínimo de 15 dias, idealmente de 30 dias, pois pode causar perda de imunogenicidade quando aplicadas simultaneamente.
A aplicação de vacinas atenuadas com imunoglobulinas também não é indicada, devendo ter um intervalo de no mínimo 3 meses, e no caso da imunoglobulina anti-varicela-zoster, deve ser de 5 meses.
Após as transfusões de sangue é necessário esperar no mínimo 5 meses, de acordo com o Ministério da Saúde, para administração de vacinas. Por fim, também é contraindicada a coadministração de vacinas com antitérmicos, exceto com a vacina meningocócica B, que pode ser aplicada com paracetamol.
Esquema vacinal
Dependendo de cada vacina, o esquema vacinal é diferente, ele é definido como o número de doses que deve ser feito para atingir a imunidade total. Enquanto o esquema estiver incompleto, devem ser apenas completadas as doses que faltam, sem necessidade de reiniciar a vacinação.
No caso de ausência ou perda da carteirinha, sempre que o paciente não tiver comprovação vacinal, devemos vacinar. Atente-se à BCG, pois se o paciente apresentar a cicatriz, está aí a comprovação para essa vacina!
Imunidade em rebanho
Imunidade em rebanho é o termo utilizado para descrever quando um conjunto de pessoas se torna imune a determinada doença, de forma natural ou por vacina. Assim, ocorre a diminuição da propagação dessa doença.
Contraindicações das vacinas
Existem algumas situações em que vacinas são contraindicadas e são bastante cobradas nas provas!
É contraindicada a administração de determinada vacina caso o paciente apresenta alergia grave a algum de seus componentes. Imunodeprimidos, imunossuprimidos e gestantes não devem receber vacinas vivas atenuadas, apenas podem receber as inativadas.
No caso de doença febril aguda, também é contraindicada a vacinação durante o estado infeccioso, devendo ser aplicada apenas após a resolução do quadro, segundo o Ministério da Saúde. O uso de corticosteróides é contraindicada apenas se feito em doses imunossupressoras, e os corticoides inalatórios ou tópicos não impedem a vacinação.
Calendários vacinais
É importante que você tenha em mente o Calendário do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde em mente para resolver as questões das provas de Residência!
Pode ser dividido em calendário da criança, calendário do adolescente, do adulto e do idoso. É fundamental que você decore esse calendário!
BCG
A vacina BCG é uma vacina viva atenuada composta pela bactéria de origem bovina Mycobacterium bovis, ela protege contra as formas graves da tuberculose: meningoencefalite e miliar.
Sua administração é intradérmica, ao nascer, em todos os recém-nascidos maiores de 2.000 gramas, causando uma lesão que evolui de 6 a 12 semanas e se torna uma crosta, seguida de uma cicatriz. Mesmo se a criança não tiver a cicatriz, mas a vacina foi administrada, não é necessária a reaplicação nem realização de exames, considere-a imunizada.
Existem algumas contraindicações por ser uma vacina viva atenuada, para os pacientes imunodeprimidos, imunodeficientes e gestantes. Pode apresentar algumas reações adversas, mas em baixa frequência, como enfartamento ganglionar único ou múltiplo na região axilar, supra ou infraclavicular homolateral à aplicação da vacina.
Bebês de mães HIV positivo, mesmo com o tratamento materno, devem receber a vacina, e crianças mais velhas só podem ser vacinas se forem imunocompetentes. Filhos de mães com tuberculose bacilífera no momento do parto não podem ser vacinados ao nascer, somente após tratamento efetivo com doses de isoniazida.
Pacientes que tiveram contato intradomiciliar com portadores de hanseníase devem ser vacinados com uma dose a mais de BCG.
Hepatite B
É uma vacina inativada (segura para imunodeprimidos e gestante), de administração intramuscular. Está disponível em todas as faixas etárias em um esquema de 3 doses com intervalos de 1 mês da primeira para a segunda e de 6 meses entre a primeira e a terceira (0-1-6 meses).
Pelo calendário do PNI, são indicadas 4 doses:
- 1°: ao nascer, independentemente da idade gestacional
- 2°: 2 meses
- 3°: 4 meses
- 4°: 6 meses
Imunoglobulina anti-hepatite B
Indicada para pacientes com esquema vacinal incompleto ou desconhecido, após-exposição à doença em casos de:
- RNs filhos de mãe HBsAg positivas;
- Vítimas de acidentes com material biológico;
- Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;
- Vítimas de violência sexual; e
- Imunodeprimidos mesmo previamente vacinados.
Situações especiais
Existem algumas situações especiais que você deve saber, pois são muito frequentes nas provas!
RNs filhos de mães HBsAg positivas: é indicada, além da vacina, uma dose de imunoglobulina anti-hepatite-B até 12 horas após o parto, em dose única, aplicadas em grupos musculares diferentes.
RNs prematuros: indicada para todos os neonatos independentemente do peso e da idade gestacional, exceto por crianças com peso inferior ou igual a 3 quilos ou com menos de 33 semanas. Esses pacientes devem receber 4 doses da vacina, no esquema 0-1-2-6 meses, ou 0-2-4-6 meses de vida.
Transplantados de órgãos sólidos que precisam de quimioterapia, corticoterapia ou radioterapia: devem receber 4 doses da vacina com volume dobrado de administração.
Profissionais da saúde: devem receber 3 doses e realizar sorologia para confirmar imunidade (considerada presença de anticorpos anti-HBs > 10 UI/ml).
Família DTP
São vacinas tríplices, inativadas, contra difteria, tétano e coqueluche, administradas via intramuscular. Fazem parte de um grupo chamado “família DTP”, que contém toxoide diftérico, toxoide tetânico, bactérias Bordetella pertussis mortas ou antígenos da coqueluche.
DTPw
É a tríplice bacteriana infantil de células inteiras. Consiste em uma vacina inativada com toxoides diftérico e tetânico e bactérias B. pertussis inativadas, e está presente no PNI dentro da vacina pentavalente, chamada de Penta Brasil (DTPw + hepatite B + Haemophilus influenzae tipo B).
É indicada administração em 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses, com reforços aos 15 meses e 4 a 6 anos com DTPw, com idade máxima de aplicação aos 7 anos.
DTPa
É a tríplice bacteriana infantil acelular, uma vacina inativada com toxoides diftérico, tetânico e antígenos inativados da Bordetella Pertussis: toxoide pertussis, pertactina
e hemaglutinina filamentosa.
Deve ser administrada em 5 doses, aos 2, 4 e 6 meses, com reforços aos 15 meses e 4 a 6 anos, com idade máxima de aplicação também aos 7 anos. Está disponível tanto no sistema privado de imunizações quanto nos CRIEs.
Por ser acelular, apresenta menos reações adversas, e é imunogênica, assim como a DTPw.
dT – dupla bacteriana adulta
É uma vacina inativada com toxoide diftérico em menor volume e toxoide tetânico. É indicada pelo PNI como reforço a cada 10 anos após a última dose de DTPw ou DTPa, a partir dos 7 anos.
dT – tríplice bacteriana adulta acelular
Também inativada, com toxóide diftérico menor que na infantil, toxoide tetânico e componente acelular da coqueluche. É indicada pelas Sociedades para reforço a cada 10 anos, disponível apenas no sistema privado de imunizações, após os 7 anos.
É indicada para gestantes com mais de 20 semanas de gestação até 45 dias pós-parto, e para profissionais da área da saúde que atuam em salas de parto a cada 10 anos.
Reações adversas e contraindicações
O principal responsável pela maioria dos eventos adversos da vacina é o componente da coqueluche. A mais branas são dor, edema e vermelhidão local, febre e mal-estar, mas existem situações específicas, como:
- Febre e choro persistentes: é benigno e autolimitado, não sendo uma contra indicação das doses subsequentes da vacina.
- Episódio hipotônico-hiporresponsivo: ocorre até 48 horas após a aplicação da vacina, caracterizado por hipotonia muscular, pouca responsividade a estímulos externos, cianose e palidez. Também é benigno e autolimitado, mas contraindica a vacinação com DTPw e indica a DTPa como doses seguintes.
- Convulsões tônico-clônicas generalizadas: acontecem após 72 horas após a aplicação, acompanhadas ou não de febre. Contraindicam também a vacinação com DTPw, substituindo-a por DTPa nas doses subsequentes.
- Encefalopatia pós-vacinal: ocorrem paralisias motoras, deficiências sensitivas e crises convulsivas focais ou generalizadas, em até 7 dias após a vacinação, o que contraindica a apliação do pertussis, indicando apenas o uso de DT.
Vacina contra haemophilus influenzae tipo B
É uma vacina inativada, de administração intramuscular, que deve ser combinada na pentavalente. Aplicada aos 2, 4 e 6 meses de idade, com uma dose de reforço aos 15 meses, segundo a Sociedade Brasileira de Imunizações de Pediatria (SBIP).
Vacinas contra poliomielite
Até 1989, a poliomielite era muito prevalente não só no Brasil, mas em todo o mundo, até que a vacina foi introduzida no calendário vacinal, erradicando o vírus causador da doença em 1994 nas Américas.
Mesmo com a erradicação, a vacina continua sendo administrada, mas do tipo inativada de forma oral, devido ao menor custo e fácil aplicação, além de promover imunidade de rebanho. No Brasil estão disponíveis as seguintes vacinas:
- Vacina inativada contra poliomielite (VIP ou Salk): contém poliovírus 1, 2 e 3 mortos, com administração intramuscular, com a vantagem de não causar reações adversas graves.
- Vacina oral viva atenuada contra poliomielite (VOP ou Sabin): contém os vírus 1 e 3, de administração oral, com a vantagem de baixo custo e fácil aplicação. Como é excretada pelas fezes, ajuda na imunidade de rebanho aos não vacinados, pois compete com os vírus selvagens do intestino, mas pode causar poliomielite associada à vacina.
No PNI são indicadas 5 doses da vacina, aos 2, 4 e 6 meses na forma inativada e aos 15 meses e 4 anos na forma oral. Além disso, crianças maiores de 1 ano e menores de 5 anos podem tomar doses extras da vacina oral pelo governo.
Reações adversas e contraindicações
A pólio inativada é uma vacina segura, sem contraindicações ou reações adversas graves, mas a pólio oral, não pode ser aplicada em comunicantes de imunodeficientes e em ambiente hospitalar, devido a sua excreção nas fezes, devendo ser utilizada portanto a vacina inativada no lugar.
Pode ocorrer também, com a vacinação com VOP, a poliomielite associada à vacina, no próprio imunizado ou em seus contantes.
Vacina contra rotavírus
É composta por vírus vivo atenuado, com administração via oral e absorção já na mucosa oral. Logo, não é viável vacinar se a criança não engolir a vacina. Pelo PNI são indicadas 1 dose aos 2 meses e outra aos 4 meses, com idades limites de aplicação (consulte o material completo do Estratégia MED para saber quais).
Reações adversas e contraindicações
Mesmo sendo excretada nas fezes, a vacina contra rotavírus é segura e pode ser feita em contactantes de imunodeprimidos, mas contraindicada em ambiente hospitalar. É contraindicada em casos de imunossupressão, malformações do trato gastrointestinal, história de investigação intestinal e enterocolite necrosante, além disso pode causar hematoquezia em lactentes.
Vacinas pneumocócicas
São vacinas inativadas que contém sorotipos do pneumococo, administradas via intramuscular, são elas:
Pneumocócica 10-valente: presente no PNI, indicada aos 2 e 4 meses, com reforço aos 12 meses.
Pneumocócica 13-valente: presente no sistema privado de imunizações e nos CRIEs, recomendada pela SBIP em substituição à pneumocócica 10-valente. É indicada aos 2, 4 e 6 meses de idade, com reforço também aos 12 meses.
Pneumocócica 23-valente: composta por 23 sorotipos de pneumococo, disponível no sistema privado e nos CRIEs. Indicada no PNI para maiores de 60 anos acamados ou moradores de instituições fechadas, em dose única, mas nos CRIEs é indicada a partir dos 2 anos de idade para pacientes mais suscetíveis, como os com HIV, oncológicos, transplantados, asplênicos, nefropatas e pneumopatas.
Vacinas meningocócicas
São inativadas com sorotipos do meningococo e administradas via intramuscular. No Brasil, o sorotipo C é o mais prevalente quando considerada todas as faixas etárias. Com a vacina a incidência diminui em crianças menores de 10 anos, aumentando proporcionalmente a incidência do sorogrupo B nessa faixa etária. Existem 3 vacinas disponíveis:
Meningocócica C: conjugada, que contém o sorotipo C, presente no PNI. Indicada aos 3 e 5 meses, com reforço aos 12 mese.s
Meningocócica ACWY: conjugada, composta pelos sorotipos A, C, W e Y. Recomendada pela SBIP em substituição à meningocócica C aos 3, 5 e 12 meses, com reforços aos 4 anos e na adolescência.
- Desde 2020, o Ministério da Saúde recomenda essa vacina, pelo PNI, para adolescentes de 11 a 12 anos em dose única, para maiores de 13 anos portadores de hemoglobinúria paroxística noturna em uso de eculizumab, em duas doses com reforço a cada 3 anos.
Meningocócica B: disponível apenas o sistema privado de imunizações e indicada pelas Sociedades aos 3, 5 e 12 meses de idade.
Vacina contra febre amarela
Vacina viva atenuada, que contém vírus da febre amarela enfraquecido, é de aplicação subcutânea.
Antigamente, era indicada apenas para pacientes moradores de áreas endêmicas no Brasil, mas desde 2019, com um surto em território nacional, passou a ser obrigatória em todo o país. É indicada a partir dos 9 meses de idade. m situações de surto, pode ser aplicada a partir dos 6 meses. D
Desde 2020, crianças que receberam a primeira dose antes dos 4 anos de idade, devem receber reforço ao completarem essa idade, quem inicia com mais de 4 anos, deve receber apenas uma dose para a vida toda.
Reações adversas e contraindicações
Um evento adverso raro é a doença neurológica associada à vacina. Por ser uma vacina viva, também é contraindicada não só para imunodeprimidos e gestantes, mas também para mulheres que amamentam até o bebê completar 6 meses de vida.
Caso seja indispensável, deve ser suspenso o aleitamento materno de 10 a 14 dias e utilizar fórmula infantil com substituição. Além disso, a vacina contém traços de proteínas do ovo, fazendo com que não seja indicada para pacientes com histórico de anafilaxia grave a esse alimento.
Vacina contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela
São vacinas atenuadas, compostas por seus vírus enfraquecidos e aplicadas via subcutânea.
Vacina tríplice viral
É composta pelas primeiras doses de proteção contra sarampo, caxumba e rubéola, é indicada pelo PNI para aplicação após os 12 meses de idade. É uma vacina independente e não substitui outras doses do esquema.
Em crianças, adolescentes e adultos não vacinados devem ser administradas duas doses, já em adultos de 30 a 59 anos, apenas uma dose única. Além disso, contactantes com sarampo, caxumba e rubéola imunocompetentes, devem receber a vacina de bloqueio até 72 horas depois da exposição.
O Ministério da Saúde indica uma dose a mais da vacina dos 6 aos 12 meses em casos de surto, chamada de “dose zero”, mas foi suspensa em 2020 em estados com a transmissão controlada da doença.
Vacina tetra viral
Composta pelas segundas doses de proteção da tríplice viral e primeira dose contra varicela. É indicada pelo PNI aos 15 meses de idade.
Vacina varicela isolada
É composta pela segunda dose de proteção contra varicela, indicada aos 4 anos pelo PNI e para contato lactentes com varicela maiores de 9 anos e pessoas imunocompetentes, em 3 a 5 dias após a exposição.
Reações adversas e contraindicações
Como todas as outras vacinas vivas, são contraindicadas para imunossuprimidos e gestantes, tanto a tetra quanto a tríplice viral também apresentam proteínas do ovo (assim como a vacina da febre-amarela, explicada na parte 3), mas não são contraindicadas nos casos de anafilaxia prévia, exceto em ambiente hospitalar.
A síndrome de Reye é associada a infecções por influenza e varicela em crianças que usam ácido acetilsalicílico de modo contínuo, sem causa conhecida. Por isso, deve ser suspenso o uso desse medicamento por 6 semanas antes da administração de vacinas que contenham varicela.
Imunoglobulina anti-sarampo e anti-varicela zoster
Pessoas não imunizadas que tiveram contato com sarampo e varicela, devem receber duas doses, ou também pacientes que não podem receber suas imunizações.
Para sarampo, a vacina deve ser administrada em imunocompetentes e maiores de 6 meses em até 72 horas após a exposição, a imunoglobulina em imunodeprimidos, gestantes e menores de 6 meses, em até 6 dias após a exposição. Já os contactantes com varicela, devem receber a vacina caso sejam maiores de 9 meses e imunocompetentes, em até 96 horas após a exposição, e a imunoglobulina, no mesmo período, nos seguintes casos:
- Imunodeprimidos;
- Gestantes;
- Menores de 1 ano em contato hospitalar com o vírus;
- RNs de mães que tiveram a doença 5 dias antes ou 2 dias após o parto;
- Prematuros com mais de 28 semanas, cuja mãe nunca teve varicela; e
- Prematuros com menos de 28 semanas, independentemente da história materna de varicela.
Além disso, o bloqueio dos contactantes não inclui o uso de antivirais, exceto para tratamento. Os contactantes com rubéola devem receber apenas vacinação com tríplice viral de bloqueio em até 72 horas após a exposição. Para caxumba, o paciente deve ser isolado, caso não tenha as duas doses da tríplice viral, deve ser imunizado também em até 72 horas após a exposição.
Vacina contra hepatite A
É uma vacina inativada que contém o patógeno inteiro atenuado, deve ser administrada via intramuscular. Está no PNI, com indicação de dose única aos 15 meses de idade, com idade limite de 4 anos, 11 meses e 29 dias, as Sociedades indicam duas doses aos 12 e 18 meses.
Vacina contra HPV
Também é uma vacina inativada (mas contraindicada para gestantes) e administrada via intramuscular. A que está presente no PNI é a HPB tetravalente, que protege contra os sorotipos 6, 11, 16 e 18. A indicações são:
- Meninas de 9 a 14 anos: 2 doses com 6 meses de intervalo entre elas;
- Meninos de 11 a 14 anos: igual para as meninas; e
- Pacientes de 9 a 26 anos do sexo masculino e de 9 a 45 anos do sexo feminino, portadores de HIV, transplantados ou oncológicos em uso de terapia imunossupressora: 3 doses, com intervalos de 1 a 2 meses entre a primeira e a segunda, e de 6 meses entre a primeira e a terceira.
Vacina contra influenza
Vacina inativada composta por proteínas do patógeno e administrada via intramuscular ou subcutânea. No PNI está disponível na forma trivalente, primeiro é disponibilizada para os grupos de risco.
Crianças de até 9 anos que se vacinam pela primeira vez devem receber 2 doses, com 30 dias de intervalo entre elas, e deve ser aplicada anualmente para todos os indivíduos.
Reações adversas e contraindicações
Mesmo sendo cultivada em embriões de galinha, não é contraindicada para pacientes com histórico de anafilaxia prévia ao ovo.
Vacina palivizumabe
É uma imunoglobulina proveniente de anticorpo multiclonal que previne contra infecção por vírus sincicial respiratório que causa bronquiolite e pneumonia, principalmente em lactentes. Está disponível somente nos CRIEs para pacientes especiais:
- Recém-nascidos pré-termo menores de 29 semanas de idade gestacional, no primeiro ano de vida;
- Recém-nascidos pré-termo nascidos com 29 a 32 semanas de idade gestacional, até o sexto mês;
- Portadores de cardiopatias congênitas, com repercussão hemodinâmica desde que em tratamento para a doença de base, nos dois primeiros anos de vida; e
- Portadores de distúrbios pulmonares da prematuridade, nos dois primeiros anos de vida.
Vacina e soro contra raiva
Por fim, também é inativada com vírus atenuado e administrado via intramuscular. A imunoglobulina, soro homólogo intramuscular, é utilizada após a exposição ao vírus, deve ser iniciada em indivíduos de risco que se expõe a animais, como os veterinários, aplicada em 3 doses, ou após exposição de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde (confira no material completo do Estratégia MED).
Chegamos ao fim do nosso resumo! Essa foi a quarta e última parte do resumo de imunizações, em que falamos sobre as demais vacinas disponíveis. Não deixe de conferir a parte 1 para entender o que são vacinas, calendário e esquema vacinal, e as partes 2 e 3 para conhecer as outras vacinas!
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