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Feridas Complexas e Estratégias de Reconstrução na cirurgia plástica
As feridas complexas são lesões agudas ou crônicas que dificilmente evoluem para cura espontânea, sendo um grande desafio para a equipe médica.
Alguns exemplos são: queimaduras de segundo grau profundo, terceiro e quarto grau, fraturas expostas com avulsão de partes moles, e úlceras de pressão com acometimento de hipoderme, músculos, tendões e ossos.
Dessa forma, surge o conceito de “pirâmide” de reconstrução, que conceitua a utilização de procedimento reconstrutivo menos complexo em casos de lesões complexas, desde que esteja de acordo com suas funções e cosméticas para melhor reabilitação. A pirâmide de reconstrução segue da base para o ápice, dos procedimentos menos complexos para os mais complexos.
Entenda melhor cada procedimento a seguir:
Cura por segunda intenção
Ocorre sem a aplicação de nenhum método reconstrutivo, apenas com a cicatrização, em lesões de 1 a 3 cm de diâmetro, dependendo da localização.
Por envolver cicatrização, pode deixar cicatrizes inestéticas, além de contraturas, decorrentes de atividade exacerbada de miofibroblastos.
A ferida apresenta um hiato irregular preenchido por tecido de granulação, seguido do crescimento epitelial sobre a cicatriz.
Fechamento primário
Ocorre por união direta das duas margens da lesão com o uso de algum material, como os grampos cirúrgicos ou fios de sutura. Quando não puder ser utilizado, recorrer à cura por segunda intenção ou demais procedimentos que são listados a seguir.
Fechamento primário retardado
Também pode ser chamado de fechamento por terceira intenção, ele consiste na mistura entre o fechamento por segunda intenção e o primário, sendo utilizada em feridas contaminadas ou com impossibilidade de aproximação das margens por edema.
Enxertia cutânea
É realizada uma cobertura da ferida com pele de área doadora, tendo sua nutrição completamente dependente do leito receptor. Por isso, é importantíssimo que a área que receberá o enxerto seja altamente vascularizada, que não contenha processo infeccioso e tenha amplo contato imóvel com o receptor.
Assim que receptor e doador entram em contato, sua integração ocorre em três etapas:
- Embebição: nutrição exclusiva por difusão simples – primeiras 48 horas;
- Revascularização: surgimento de conexões vasculares e neoangiogênese – próximas 48 horas; e
- ATENÇÃO: Algumas bancas dividem essa fase em inosculação e neoangiogênese
- Maturação: enxerto aderido, sofre remodelamento e contração – após cerca de 10 dias.
Existem algumas causas que levam às falhas no processo de integração entre receptor e doador, sendo elas: hematoma, seroma, cisalhamento e infecção do enxerto.
Por fim, os enxertos podem ser divididos de acordo com sua espessura, podendo ser de espessura total ou espessura parcial. Os de espessura total são compostos pela epiderme e a espessura total da derme, enquanto os de espessura parcial pela epiderme e pela espessura parcial superficial da derme. Cada tipo tem suas vantagens, desvantagens e indicações, para saber mais consulte o material exclusivo do Estratégia MED!
Retalho
Os retalhos são a transferência de tecido com pedículo vascular próprio, em que independente do leito receptor para sua sobrevivência, diferente dos enxertos. Esse processo é indicado quando outros elementos da pirâmide não podem ser realizados.
Alguns exemplos de indicação: lesões com exposição da meninge, lesões com exposição óssea que não podem ser tratadas por fechamento primário, preenchimento de cavidades e espaço morto, coberturas de áreas com exposição vascular e nervosa e cobertura de áreas com processo infeccioso ativo.
Lesões por pressão
São causadas com a compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma área de apoio, como colchões, muito comuns em pacientes acamados ou com impossibilidade de movimentos. Quando prolongada, pode levar a isquemia e necrose da área por oclusão do fluxo sanguíneo.
São classificadas pela National Pressure Injury Advisory Panel, entenda-a a seguir:
- Estágio I: pele intacta com hiperemia irreversível
- Estágio II: lesão parcial na derme – úlcera superficial ou bolha íntegra ou rota
- Estágio III: espessura total da derme
- Estágio IV: exposição do osso, tendão ou músculo
Portanto, seu tratamento depende da profundidade da lesão, em que os estágios III e IV devem ser abordados cirurgicamente com desbridamento e cobertura com retalho não enxertos, pois pode sofrer ulceração. Enquanto as de estágio I e II podem ser tratadas conservadoramente, com uso de curativos hidrocolóides, hidrogel ou alginato.
Infecções necrotizantes
São quadros que evoluem rapidamente, em geral são causados por flora polimicrobiana ou por streptococcus do grupo A. Suas manifestações clínicas envolvem toxemia, queda do estado geral e febre, além de secreção com odor fétido, necrose cutânea e crepitação no local da ferida.
Seu diagnóstico é feito clinicamente e deve ser tratada cirurgicamente com emergência, por desbridamento agressivo da área acometida e introdução de antibioticoterapia de amplo espectro, além do suporte hemodinâmico.
Nos casos da infecção causada por bactérias do gênero Clostridium, a câmara hiperbárica pode reduzir a mortalidade e deve ser indicada quando disponível.
Princípios básicos do tratamento de lacerações agudas
Existem alguns princípios básicos no tratamento de feridas que podem ser utilizados em todos os ferimentos agudos. Entenda-os a seguir:
Preparo da ferida
Inclui irrigação com solução salina, retirada de corpos estranhos, desbridamento e hemostasia, sendo necessária a administração de anestésicos locais, além de sempre ser realizada tricotomia.
Fechamento primário da lesão
Nem todas têm indicação. Lesões sem contaminação grosseira ou não terem sido causadas por objetos cortantes devem ser suturas em até 12 a 18 horas após a lesão. Já os ferimentos no couro cabeludo e face podem ser fechados em até 24 horas após.
As contraindicações de suturas são: ferimentos penetrantes, com contaminação grosseira, mordeduras de animais, cavidades de abcessos e atendimento com atraso significativo.
No material exclusivo do Estratégia MED você encontra um resumo sobre materiais e técnicas de sutura, não deixe de conferir!
Sarcoma de partes moles
São neoplasias malignas do tecido conjuntivo, que geralmente correspondem a tumores em partes moles. Sua clínica é apresentada por uma massa, na maioria dos casos indolor, com crescimento progressivo.
O lipossarcoma, leiomiossarcoma e sarcoma pleomórfico indiferenciado são os tipos histológicos mais frequentes.
Como toda massa suspeita, deve ser realizada uma biópsia, que quando confirmada para sarcoma deve-se realizar uma análise da massa por ressonância magnética ou tomografia computadorizada.
Devem ser tratadas com ressecção cirúrgica com margens livres de neoplasia, sem violar a cápsula tumoral, exceto nos locais próximos a estruturas nobres, em que a ressecção deve ser “marginal”. Também é indicada radioterapia.
Situações especiais em feridas complexas
Atente-se, as provas da USP-SP, USP-RP e UFRJ adoram esse tema!
Lesões descolantes
São ferimentos com desenluvamento, representado pelo descolamento da interface entre subcutâneo e fáscia muscular, acompanhado de ruptura de vasos perfurantes. Logo, uma de suas consequências é a grande possibilidade de necrose da pele e da gordura descoladas.
Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, deve ser tratado com limpeza e reposição do segmento descolado ao de origem, já nos pacientes instáveis é recomendada a ressecção do segmento para sua utilização para captação de enxertos, assim como se o ferimento estiver desvitalizado.
O enxerto é armazenado e reaplicado entre 24 e 72 horas, dependendo da estabilidade hemodinâmica do paciente.
Trauma de membros inferiores
São lesões de grande extensão. Se não houver exposição de tecidos nobres, deve ser tratada com a aplicação de enxertos, se houver a exposição, devem ser usados retalhos na reconstrução.
Atente-se em cada área de lesão e seu tratamento indicado na maioria dos casos:
- Coxa: enxerto de pele;
- Perna proximal: retalho local de músculo gastrocnêmio;
- Terço médio da perna: retalho local de músculo sóleo; e
- Distais de perna ou pé: retalho microcirúrgico.
Terapia por pressão negativa
Também conhecida como curativo a vácuo, essa técnica consiste na aplicação de uma esponja de poliuretano e filme plástico impermeável na área da lesão, a fim de promover sucção contínua por pressão negativa em toda a ferida.
Suas principais vantagens são: estímulo de neovascularização e formação de tecido de granulação saudável, redução de edema, absorção de secreções e exsudatos, clearance bacteriano, aproximação gradual das margens da ferida, criação de ambiente isolado, imobilidade de enxertos e maior comodidade ao paciente e à equipe.
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