Ao estudar a diabetes mellitus vemos que se trata de uma doença complexa, prevalente e recheada de nuances. Nesse contexto, devemos sempre avaliar e saber manejar complicações da presença dessa doença. Nesse texto iremos abordar as complicações agudas do diabetes mellitus. Leia a seguir e aprenda tudo para dominar esse assunto na sua prova de residência
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Cetoacidose Diabética
A cetoacidose diabética é a principal complicação aguda do diabetes mellitus. Em geral, está presente em 25% dos casos de abertura de DM tipo 1 e representa a principal causa de morte em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1.
Trata-se de uma complicação bastante característica do diabetes tipo 1 pelo fato da dependência de ausência de insulina. Contudo, ela pode acontecer em qualquer tipo de diabetes mellitus quando não há produção de insulina.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da cetoacidose diabética começa pela ausência de produção de insulina. Dessa forma, há um aumento dos hormônios contra reguladores que são catabólicos como glucagon, GH, cortisol e catecolaminas.
Nesse processo, ocorrem dois efeitos que são cruciais para a instalação da cetoacidose: hiperglicemia e formação de corpos cetônicos.
Quadro Clínico
O quadro clínico da CAD, cetoacidose diabética, é consequência da hiperglicemia e da elevada formação de corpos cetônicos.
Os pacientes, então, apresentam-se com:
- Desidratação;
- Taquicardia;
- Rebaixamento de nível de consciência;
- Taquipneia (provável padrão respiratório de Kussmaul);
- Acidose metabólica de AG aumentado; e
- Dor abdominal.
Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos da CAD estão em seu próprio nome. É necessário a presença de:
- Cetose: seja por cetonemia ou cetonúria positiva;
- Acidose: pH < 7,3 ou Bicarbonato < 18; e
- Diabetes (hiperglicemia): glicemia > 250.
É importante notar que os valores de referência na pediatria podem ser diferentes, porém a lógica de pensamento é a mesma. Na população infantil, valorizamos Bicarbonato <15 e glicemia >200.
Tratamento da Cetoacidose Diabética
O tratamento da CAD irá ser balizado em pilares importantes a serem seguidos. O tratamento sempre se inicia em levar o paciente para a sala de emergência e iniciar as medidas gerais de suporte de vida. Vamos mostrar passo a passo a seguir.
Hidratação venosa
A primeira etapa consiste na expansão volêmica. O paciente com diabetes mellitus que se apresentam com CAD estão muito desidratados, podendo até terem um déficit de água total de oito litros. Dessa forma as medidas são:
- Fase inicial: expansão volêmica com 20-30 ml/kg de solução cristalóide; e
- Fase de manutenção: soroterapia com volume 250-500 ml/h de solução cristalóide.
Na fase inicial rápida, devemos expandir o paciente continuamente até sua estabilização inicial. Após normalizado o estado de hidratação, iremos avaliar a solução mais adequada para a fase de manutenção.
Tal avaliação é feita através da natremia. Primeiramente, calculamos o sódio real do paciente. Se o paciente estiver com Na+ <135 mEq/L iremos aplicar soro fisiológico 0,9% ; porém, se ele estiver com Na+ > 135 mEq/L iremos aplicar soro fisiológico 0,45%. Também na fase de manutenção, quando a glicemia capilar inferior a 200 mg/dL devemos acrescentar soro glicosado 5% na solução, a fim de evitar hipoglicemias.
Potássio
O segundo passo consiste na avaliação do potássio. É importantíssimo você anotar que o potássio corporal total do paciente está baixo! Porém, como consequência da desidratação e acidose, é possível que haja hipercalemia.
A calemia irá ditar reposição ou não de potássio e autorizar a insulinoterapia. A reposição de potássio endovenosa é realizada por meio da administração de 20 a 30 mEq de potássio em cada litro de solução de salina.
- K+ <3,3 : reposição de potássio apenas.
- K+ 3,3 – 5,2 : reposição de potássio, insulinoterapia.
- K+ >5,2 : insulinoterapia apenas.
Insulinoterapia
O terceiro passo no manejo dessa complicação do diabetes mellitus consiste na administração de insulina. Já vimos no item anterior que os valores de potássio são cruciais para nos autorizar a sua administração.
Nosso esquema de opção é realizar insulina regular endovenosa em bomba de infusão contínua, contudo há esquemas alternativos com insulinas ultra rápidas subcutâneas.
- Insulina R BIC EV: Bolus 0,1 UI/Kg + 0,1 UI/Kg/h.
Devemos sempre objetivar uma redução de glicemia de 50 – 70 mg/dL. Dessa forma, realizamos glicemia capilar de hora em hora e corrigimos nossa velocidade de infusão a partir disso.
Bicarbonato
O quarto passo seria a avaliação da necessidade de reposição de bicarbonato endovenoso. Apenas indicamos essa terapia se o pH do paciente é inferior a 7, configurando acidose ameaçadora à vida. Diversos estudos demonstraram que a reposição de bicarbonato eleva o risco de edema cerebral se reposto em outras situações.
Critérios de resolução da cetoacidose diabética
A resolução da CAD consiste em apresentar um critério obrigatório e dois dos três critérios restantes.
- Critério obrigatório: glicemia < 200 mg/dL.
- 2 de 3:
– pH > 7,3;
– ânion gap < 12; e
– bicarbonato > 15.
Nesse caso, quando o paciente apresenta esses critérios, e está se alimentando, pode ser feita a transição da insulina endovenosa para insulina subcutânea e, com boa aceitação, considerar a CAD tratada.
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
O EHH, estado hiperglicêmico hiperosmolar, é outra complicação aguda do diabetes mellitus de grande relevância. Ela é característica da diabetes mellitus tipo 2 já que é necessário algum grau de secreção de insulina. Por isso, observamos níveis glicêmicos muito maiores e não vemos acidose metabólica.
Quadro clínico
O quadro clínico da EHH é consequência do alto nível de glicemia. Dessa forma, há um aumento importantíssimo da osmolaridade sérica. Os principais sintomas são:
- Letargia;
- Rebaixamento do nível de consciência;
- Coma (presente em 25 a 50% dos casos); e
- Instabilidade hemodinâmica.
Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos também estão presentes no nome da EHH. São eles:
- Glicemia > 600 mg/dL;
- Osmolaridade sérica > 320 mOsm/L; e
- Ausência de acidose metabólica.
Tratamento do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
Os pilares de tratamento da EHH são iguais aqueles já estudados na CAD. As diferenças residem na não aplicação de bicarbonato endovenoso e na introdução da insulinoterapia quando a hidratação não é mais capaz de produzir redução da glicemia.
Critérios de resolução do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
Os critérios de resolução do EHH são mais simples e consistem na melhora clínica com paciente estando vigil e alerta, com osmolaridade sérica normal.
Hipoglicemia
A hipoglicemia é uma complicação grave e não desejada em pacientes com diabetes mellitus. Em geral, nesse grupo de pacientes, ela é consequência de doses elevadas de insulina.
O quadro clínico consiste em:
- Sintomas neurológicos de fadiga, rebaixamento nível de consciência, letargia; e
- Sintomas catecolaminérgicos com taquicardia, sudorese, palpitação.
O diagnóstico definitivo é determinado pela tríade de Whippple:
- Sinais e sintomas sugestivos de hipoglicemia;
- Glicemia capilar <70 mg/dL; e
- Melhora dos sintomas após correção da glicemia.
O tratamento para correção da glicemia consiste na administração de glicose:
- Via oral em pacientes estáveis: 15 a 20 gramas de carboidrato;
- Via endovenosa em pacientes instáveis: 25 ml de glicose a 50%; e
- Via subcutânea em pacientes instáveis sem acesso: 0,5 a 1 mg de glucagon.
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Referências bibliográficas
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