Como vai, futuro Residente? O tema desnutrição na infância é muito cobrado nos concursos de Residência Médica, principalmente seu quadro clínico e tratamento. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa para as provas. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A desnutrição é um fator importante de morbimortalidade em crianças, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil. É causada por um desequilíbrio entre a necessidade e a oferta de macro e micronutrientes de caráter multissistêmico, que leva às alterações no crescimento e nas funções metabólicas do paciente, suas principais manifestações são endócrinas, imunológicas, nervosas, cardiovasculares, gastrointestinais e renais.
Um termo importante relacionado à desnutrição que você precisa saber é a fome oculta, uma doença silenciosa que pode se manifestar em crianças que recebem um aporte calórico adequado e até mesmo em crianças obesas. Ocorre devido à deficiência de ingestão de micronutrientes essenciais, como vitaminas e minerais, em crianças que possuem uma dieta de qualidade inadequada, pobre em verduras, legumes, frutas, peixes, leite e óleos vegetais.
Fatores de risco
A desnutrição está diretamente relacionada à pobreza, ou seja, às condições socioeconômicas precárias, e multifatorial, como:
- Privação alimentar;
- Condições precárias de moradia;
- Fraco vínculo mãe-filho;
- Baixo peso ao nascimento;
- Infecções de repetição;
- Interrupção precoce do aleitamento materno;
- Baixo nível de escolaridade dos pais; e
- Doenças crônicas.
Além disso, nessas condições socioeconômicas, as parasitoses e infecções de repetição consistem em fatores agravantes frequentes nesses pacientes, pois acarretam na ingestão inadequada de nutrientes, além de depletar as reservas do organismo, contribuindo para a piora do quadro nutricional.
Causas e fisiopatologia
Suas causas podem ser de origem primária ou secundária, sendo a primária relacionada à insegurança alimentar e a secundária a algumas doenças que interfiram na ingestão e absorção de nutrientes e/ou por necessidades metabólicas aumentadas. Algumas doenças relacionadas à desnutrição são: doenças neurológicas que cursam com disfagia, as doenças renais, cardiopatias, malformações congênitas (principalmente do trato digestivo), doenças respiratórias, síndrome de má absorção intestinal e hipertireoidismo.
Sobre sua fisiopatologia, devido à falta de micro e macronutrientes, a desnutrição se repercute de formas diferentes nos órgãos e sistemas. Observe:
- Sistema cardiovascular: desequilíbrio hídrico, débito cardíaco e volume sistólico diminuídos, tendência à hipotensão arterial.
- Sistema hepático: esteatose hepática e hepatomegalia, tendência aumentada à hipoglicemia e hipoalbuminemia.
- Sistema genitourinário: predisposição para acidose metabólica.
- Sistema gastrointestinal: má absorção intestinal, maior proliferação bacteriana com risco aumentado de infecções gastrointestinais e intolerância à lactose.
- Sistema imunológico: alteração da flora intestinal, diminuição da produção de citocinas, atrofia dos tecidos linfoides, diminuição da produção de imunoglobulina A e comprometimento da fagocitose.
- Sistema endócrino: redução dos níveis de insulina, aumento do GH, baixa IGF-1, alto nível sérico de cortisol (levam ao atraso no crescimento e intolerância à glicose).
- Metabolismo: taxa basal baixa, com maior risco de hipotermia.
- Função celular: prejuízo no funcionamento da bomba sódio-potássio, causando hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalemia e hipofosfatemia.
- Pele: atrofia da pele, tecido subcutâneo, glândulas sudoríparas, lacrimais e salivares, que levam a boca e olhos secos.
- Muscular: redução da massa muscular esquelética e lisa, causando fraqueza muscular e alterações miocárdicas.
Quadro clínico
O quadro clínico na forma grave é a mais cobrada nas provas, por isso vamos nos ater a ela.
Existem duas formas comuns de desnutrição grave, sendo elas a kwashiorkor e o marasmo.
Marasmos
É a mais comum em nosso meio e acomete crianças abaixo dos 2 anos de idade. Ocorre em consequência da baixa ingestão de todos os nutrientes, manifestando-se principalmente com magreza. Outras características são a gordura de Bichat, localizada na face, que é absorvida, dado à face um aspecto envelhecido, além de braços e pernas finos, abdome saliente, pregas de pele nos glúteos e nas coxas e turgor frouxo.
Devido à restrição global de nutrientes, essas crianças apresentam-se famintas e muito agitadas, além de muitas infecções gastrointestinais e respiratórias.
Além disso, existem alguns sinais clínicos de deficiências vitamínicas:
- Vitamina A: xeroftalmia e manchas de Bitot nos olhos;
- Ferro: anemia ferropriva;
- Vitamina B12: parestesias, anemia megaloblástica, glossite e pancitopenia; e
- Zinco: alopecia, dermatite, diarreia e alterações na imunidade.
Kwashiorkor
Ocorre devido a um déficit de ingestão de proteínas e acomete crianças acima dos 2 anos de idade. Suas principais manifestações clínicas incluem: retardo no crescimento, perda de massa muscular (menos intensa que no marasmo) e edema depressível, sua gordura corporal é normal ou aumentada.
Aqui o edema é proeminente e está localizado principalmente nas pernas, região genital e sacral, podendo evoluir para anasarca. Geralmente a face desses pacientes é arredondada, e seu estado mental é mais apático do que no marasmo.
Outras alterações como hepatomegalia, alterações de pele e despigmentação e alisamento dos cabelos também podem estar presentes. O sinal da bandeira consiste em faixas de hipocromia entremeadas por faixas de cabelo normal, que coincidem com épocas em que a oferta proteica se normaliza.
Também podem ocorrer formas mistas de desnutrição, em casos em que o marasmo inicial passou a sofrer privação na oferta de proteínas ou em que o kwashiorkor inicial foi submetido a um déficit calórico.
Classificação e diagnóstico
Para diagnosticar a desnutrição, primeiro é importante que saiba classificá-la. Pode ser:
- Desnutrição aguda: comprometimento do peso; e
- Desnutrição crônica: comprometimento do peso e altura;
Existem outras duas classificações, de Waterlow modificada por Batista e a classificação de Gomes, importantes que você saiba:
Waterlow, modificada por Batista: leva em consideração a estatura para a idade e o peso para a estatura, pois a partir de fórmulas permite entender que o comprometimento do peso indica desnutrição atual, o comprometimento de peso e estatura indica desnutrição crônica e o comprometimento apenas de estatura reflete a desnutrição pregressa.
Gomes: permite avaliar o prognóstico de morbimortalidade de crianças desnutridas, e é utilizada para crianças abaixo dos 6 anos, levando em consideração a variação do peso em relação ao percentil 50 de referência. A partir dela o paciente pode ser diagnosticado em: eutrofia, desnutrição leve, desnutrição moderada ou desnutrição grave.
A classificação mais atual e utilizada para diagnóstico nutricional em crianças é a da Organização Mundial de Saúde, ela leva em conta o peso para a estatura, a estatura para a idade, a circunferência do braço e a presença de edema. O paciente pode ser classificado em:
- CRIANÇAS DE 6 A 59 MESES:
- Desnutrição aguda moderada: circunferência do braço entre 115 a 124 mm, OU peso para estatura entre o escore Z -2 e -3.
- Desnutrição aguda grave: circunferência do braço menor que 115 mm, OU peso para estatura menor que escore Z -3, OU presença de edema.
- Parada de crescimento (indica desnutrição crônica): nanismo moderado (estatura ou comprimento entre o escore Z -2 e -3) e nanismo grave (estatura ou comprimento menor que escore Z -3).
- CRIANÇAS MENORES DE 6 MESES: igual de 6 a 59 meses;
- CRIANÇAS MAIORES QUE 59 MESES: utiliza-se o Índice de Massa Corpórea (IMC).
Avaliação laboratorial
Pode ser realizada a partir dos seguintes exames: hemograma e esfregaço sanguíneo, dosagem de vitaminas, ferro e zinco, glicemia, exame sumário de urina e urocultura, eletrólitos, gasometria, pesquisa de foco infeccioso dirigida, radiografia de tórax, PPD, avaliação de imunidade celular e humoral, pesquisa de parasitoses intestinais e sorologias.
Tratamento
Atenção: conteúdo de prova!
Bom, ao se deparar com uma criança desnutrida é importante diferir se ela necessita de internação ou pode prosseguir com tratamento ambulatorial. Para isso, realiza-se o teste do apetite, em que oferece à criança 30g de alimento terapêutico pronto para uso em um ambiente calmo.
Se a criança aceitar a dieta sem apresentar vômitos ou intolerância, pode prosseguir com tratamento ambulatorial, que inclui fornecimento de alimentos terapêuticos prontos para usar, ciclo curto de antibióticos e acompanhamento regular. Caso haja complicações, o tratamento é baseado nos “Dez passos para o manejo da criança com desnutrição grave em nível hospitalar”, preconizado pela OMS:
- 1: tratar e prevenir hipoglicemia;
- 2: tratar e prevenir hipotermia;
- 3: tratar e prevenir desidratação;
- 4: corrigir distúrbios hidroeletrolíticos;
- 5: tratar infecções;
- 6: corrigir deficiências de micronutrientes;
- 7: iniciar alimentação com cuidado;
- 8: recuperação do peso perdido e reparação dos tecidos;
- 9: estimular o desenvolvimento emocional e sensorial, oferecer afetividade, estimulação, recreação e cuidado; e
- 10: acompanhamento ambulatorial e alta.
Esses passos são divididos em 3 fases: fase 1 (1 ao 7), fase 2 (8 e 9) e fase 3 (passo 10). Para saber detalhes sobre cada fase e seus passos consulte o material completo e exclusivo do Estratégia MED!
Síndrome da realimentação e síndrome da recuperação nutricional
A Síndrome da Realimentação pode ocorrer caso uma alimentação de alto valor calórico seja iniciada, precocemente e vigorosamente em pacientes gravemente desnutridos, podendo levar a morte súbita e sintomas de falência cardíaca,
Já a Síndrome da Recuperação Nutricional pode ocorrer entre o 2° e o 40° dia de tratamento em pacientes desnutridos graves, e sua causa não é conhecida até o momento. Observe na tabela a seguir os principais pontos das duas síndromes:
| SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO | SÍNDROME DA RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL |
|---|---|
| Início de 24 a 48 horas após a oferta de calorias | Inicio de 20 a 40 dias de tratamento |
| Causa: oferta rápida de calorias | Causa: desconhecida |
| Alterações hidroeletrolíticas graves, falência cardíaca, pode levar à óbito | Hepatomegalia, distensão abdominal, face de lua cheia, ascite, alterações de pele e fâneros, telangiectasias na face. |
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