Como vai, futuro Residente? Um dos principais tópicos presente nas provas de Residência Médica é a icterícia. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre esse sinal/patologia e suas principais causas. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A icterícia é caracterizada pela coloração amarelada da pele e mucosas, proveniente da deposição aumentada de bilirrubina, em níveis séricos maiores que 2 – 3 mg/dL, indicando hiperbilirrubinemia. Qualquer distúrbio que comprometa as etapas do metabolismo da bilirrubina ou que se associe ao aumento da degradação de hemácias, pode causar hiperbilirrubinemia e, consequentemente, ao aparecimento de icterícia.
A hiperbilirrubinemia pode ser direta ou indireta. Logo, diante de um paciente com icterícia, deve ser iniciada uma avaliação para diferenciar a causa do excesso de bilirrubina.
Deve ser realizada uma anamnese completa, seguida de exame físico e exames complementares:
- Anamnese: questionar o uso de medicamentos hepatotóxicos, contato com pessoas ictéricas, uso de drogas injetáveis, história pregressa de transfusão sanguínea, consumo de álcool, se possui tatuagens ou vida sexual ativa.
- Exame físico: identificação de achados sugestivos para auxiliar no diagnóstico etiológico.
- Nódulos periumbilical ou supraclavicular ⇒ câncer no trato gastrointestinal
- Ascite, eritema palmar, circulação colateral, ginecomastia e telangiectasias ⇒ cirrose hepática
- Turgência jugular, edema de membros inferiores, estertores finos em bases pulmonares ⇒ insuficiência cardíaca
- Hepatomegalia dolorosa ⇒ hepatite viral ou alcoólica
No portal do Estratégia MED você encontra um resumo completo de introdução à hepatologia para te ajudar a construir esse raciocínio de funcionamento do fígado. Não deixe de conferir!
Causas de icterícia
As principais condições que causam icterícia são distúrbios hepatocelulares e síndromes colestáticas. Vamos falar detalhadamente sobre elas!
Condições que aumentam a produção da bilirrubina
A hemólise, isto é, degradação das hemácias, é causada por doenças como anemia hemolítica autoimune, lúpus eritematoso sistêmico, anemia falciforme e hiperesplenismo. Com a hemólise, a biliverdina (resíduo da degradação da hemácia) aumenta, causando consequentemente aumento na “produção” de bilirrubina indireta: ou seja, causa hiperbilirrubinemia indireta.
A eritropoiese ineficaz, em condições de deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, por exemplo, ou intoxicação por chumbo, podem causar uma degradação precoce das células eritropoiéticas em maturação na medula, causando hiperbilirrubinemia indireta.
Distúrbios com comprometimento da conjugação da bilirrubina
Após o nascimento, alguns processos hepáticos podem estar imaturos, causando o que chamamos de icterícia neonatal fisiológica, caracterizada por hiperbilirrubinemia indireta. No portal do Estratégia MED você encontra um resumo completo sobre essa patologia!
Medicamentos como gentamicina e cloranfenicol, ou síndromes como a Síndrome de Crigler-Najjar e Síndrome de Gilbert podem dificultar a conjugação da bilirrubina, causando também uma hiperbilirrubinemia indireta.
Distúrbios com comprometimento da excreção da bilirrubina
A síndrome de Dubin-Johnson consiste em um comprometimento da secreção da bilirrubina para a via biliar, e a síndrome de Rotor em um comprometimento no armazenamento da bilirrubina, que, após a conjugação, retorna ao plasma. Ambas causam hiperbilirrubinemia direta.
Colestase
A colestase também é uma causa de icterícia, e é uma doença caracterizada pela “parada” da bile, com lentificação ou interrupção de seu fluxo para o duodeno. Pacientes com icterícia, colúria, acolia fecal e aumento da fosfatase alcalina desproporcional ao aumento das transaminases são suspeitos diagnósticos para síndromes colestáticas.
Devem ser realizados os seguintes procedimentos diagnósticos: ultrassonografia e dosagem dos níveis de transaminases, fosfatase alcalina, GGT, albumina e tempo de protrombina. Dependendo dos achados na ultrassonografia, podem ser realizados outros exames como ressonância magnética, tomografia computadorizada, CPRE e CPRM.
Colestase intra-hepática na gravidez
Acomete gestantes principalmente no final do segundo trimestre ou no terceiro trimestre da gestação, caracterizada por prurido e aumentos dos níveis séricos de ácidos biliares, que comumente têm resolução espontânea após o parto. O prurido é mais intenso nas mãos e pés com piora durante a noite, além de esteatorreia, dor no quadrante superior direito do abdome, náuseas, anorexia e insônia.
Seu diagnóstico é realizado pela associação de:
- Achado clínico de prurido;
- Aumento dos níveis séricos de ácidos biliares;
- Aumentos dos níveis séricos de transaminases (< 2 vezes o limite superior da normalidade); e
- Exclusão de hepatite viral, alergia, obstrução da via biliar, hepatite autoimune, colangite biliar primária, hiperêmese gravídica, esteatose hepática aguda da gravidez e insuficiência hepática aguda.
Para o prurido, é recomendado o tratamento com uso de ácido ursodesoxicólico, além da recomendação de acompanhamento semanal dos níveis séricos de ácido biliar.
Esteatose hepática aguda da gestação
É outra causa de icterícia e que acomete gestantes. Consiste em uma emergência, pois pode evoluir para insuficiência hepática aguda. Seus principais fatores de risco são:
- Deficiência de 3-hidroxiacil CoA desidrogenase de cadeia longa.
- História pregressa de gestação com esteatose hepática aguda da gestação.
- Hemólise.
- Pré-eclâmpsia.
- Aumento das transaminases e plaquetopenia.
- Feto do sexo masculino.
- Baixo índice de massa corporal.
Geralmente acomete gestantes entre a 30° e 38° semana de gestação, inicialmente com sintomas inespecíficos, como náuseas, vômitos, dor abdominal e cefaleia, que podem rapidamente evoluir para maiores complicações como ascite, encefalopatia hepática, icterícia e hipoglicemia, entre outras.
Seu diagnóstico é feito por:
- Manifestações clínicas sugestivas;
- Gestante entre 30 e 38 semanas de gestação;
- Comprometimento hepático;
- Exclusão de outras doenças; e
- Alterações laboratoriais: aumento das transaminases, aumento da creatinina, hiperbilirrubinemia, aumento do ácido úrico, plaquetopenia, leucocitose, hipoglicemia, aumento do ácido úrico, prolongamento do tempo de protrombina, redução do fibrinogênio, proteinúria.
Após confirmado o diagnóstico, deve ser realizado o parto o mais rápido possível, para evitar a evolução do quadro para suas complicações. Mulheres que evoluem o quadro com insuficiência hepática aguda devem ser encaminhadas para avaliação em um centro de transplante hepático.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste texto você aprendeu mais sobre icterícia e suas principais causas. Confira o portal do Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de hepatologia!
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- Sociedade Brasileira de Hepatologia.
