ResuMED de Distúrbios ácido-base: tratamento e mais!

O corpo humano só pode funcionar dentro de uma faixa bem definida de pH, se há alguma patologia que cause um distúrbio ácido-base é necessário o manejo certeiro do paciente. Por isso, futuro residente, atenção no tema para não deixar passar nada deste assunto essencial para a prática médica e para a prova.

O que é um ácido? E uma base?

• Ácido é uma substância que pode doar um íon de H+, ou também chamado de próton, no corpo humano. Um exemplo capital é o ácido clorídrico (HCl) que se decompõe e libera H+; e
• Base é uma substância capaz de receber pelo menos um próton. No corpo humano o principal exemplo é o bicarbonato de sódio que reage com o H+ e forma o ácido carbônico (H2CO3).

Desmistificando o pH

O pH por vezes assusta,  principalmente quando lembramos que ele provém de uma conta logarítmica.Mas, muita calma nessa hora, para efeitos práticos precisamos lembrar que ele deve ficar na faixa entre 7,35 e 7,45. No caso de distúrbios usamos a classificação a seguir:

Fisiologicamente,são 3 mecanismos que mantém o pH dentro da faixa compatível com a vida, são eles: 

• Pulmões: retiram CO₂ do corpo, deslocando o equilíbrio da equação         (CO₂ + H₂O H₂CO₃ HCO₃^– + H⁺) no sentido da remoção de H+ do organismo. Portanto, quanto maior a frequência respiratória, maior a retirada de CO₂ e consequentemente menos H+ (diminui o pH), o inverso também ocorre;
• Rins: o corpo gera como produto metabólico ácidos que são eliminados pelo rins, ou seja, em problemas renais pode haver uma alteração do pH; e
• Sistemas tampão: são variados, mas os principais são:
  • Extracelular, sendo representado pelo bicarbonato de sódio;
  • Intracelular – hemoglobina e fosfato -, aqui vale o lembrete da relação íntima do pH com os níveis séricos de potássio, acidoses normalmente cursam com hipercalemia. As alcaloses, por sua vez, podem levar e ser perpetuadas por uma hipocalemia.
  • Ósseo é mais evidente em acidoses metabólicas de longa duração. Cursa com calciúria e nefrolitíase.

Equação de Henderson Hasselbach 

É a equação matemática que define o pH do organismo, a equação é essa:

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Antes que se assuste, é importante deixar claro que o importante não é a conta em si nem o valor numérico da equação, mas a noção de como varia o pH em função da concentração de bicarbonato e CO₂ no corpo. 

• Para o pH subir (alcalemia), temos que ter uma alcalose, isto é, aumento no HCO₃ ou uma queda na pCO₂; e
• Para o pH cair (acidemia), temos que ter uma acidose, isto é, queda no HCO₃ ou um aumento na pCO₂.

Acidose metabólica 

É o distúrbio mais cobrado em prova e também muito prevalente na prática médica, vamos juntos para não perder nada. 

Definição: redução dos níveis séricos de bicarbonato, tendo como valor de corte 22 mEq/L, causado por ganho de ácidos ou perda de bases. 

Para classificar a acidose usamos o critério do ânion gap, a diferença entre a concentração dos cátions e dos ânions, no caso para o cálculo utilizamos a concentração de sódio, que tem carga positiva, menos a concentração dos ânions que são cloreto e bicarbonato. 

(Ânion gap = Na – (cloreto +bicarbonato) normal entre 8 e 12 mEq/L). 

Para manter a homeostase o corpo humano precisa estar eletricamente neutro, portanto a redução do bicarbonato pode ser causada por aumento dos níveis de cloreto, ou diminuição do ânion gap assim como podemos ver no gráfico abaixo:

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Cada tipo de distúrbio apresenta uma causa provável e uma terapêutica. Agora grave o seguinte mantra para nunca mais esquecer: 

• Acidoses metabólicas com ânion gap aumentado são gerados por acúmulo de ácido.
• Acidoses metabólicas com ânion gap normal são causadas por perda de bases.

Causas de acidose com ânion gap aumentado:

• Acidose lática: aumento do lactato, formado pela dissociação do ácido lático relacionado com a má perfusão tecidual. Como o oxigênio não está suficiente, o corpo começa a realizar o metabolismo anaeróbio gerando lactato, comum em pacientes chocados, independentemente da causa do choque;
• Cetoacidoses: ocorre por acúmulo de cetoácidos, quando há baixa utilização de glicose como fonte de energia. A principal patologia é a cetoacidose diabética. Mas também ocorre em jejum prolongado e em pacientes etilistas crônicos;
• Insuficiência renal: tanto de maneira aguda quanto crônica, o rim ao parar de funcionar faz com que o corpo retenha ácidos fixos. Os principais acúmulos são de fosfato e sulfato; e
• Intoxicações exógenas: podem ocorrer por álcoois tóxicos, como o metanol (lembre-se: altera a visão), etilenoglicol e salicilatos. Para reverter tais quadros é imprescindível hemodiálise e carvão ativado.

Já para as causas de ânion gap normal temos: 

• Perdas intestinais:  no trato gastrointestinal baixo são produzidas substâncias ricas em bicarbonatos, quando há uma perda grande por quadros como diarreia é cursado com acidose de ânion gap normal;
• Perdas renais: são as acidoses tubulares renais, que podem ser proximal (tipo II) marcada por bicarbonatúria, distal (tipo I) caracterizada por pH urinário alcalino ou tipo IV que cursa com hipercalemia. 

Como é a clínica de um paciente em estado de acidose metabólica? 

• Choque cardiogênico pode aparecer por interferência em receptores adrenérgicos; e
• Respiração de Kussmaul que é um padrão de inspirações e expirações mais longas, com a intenção de eliminar mais CO₂ e manter o ph na faixa fisiológica, lembrando que em ambientes ácidos há uma queda importante da afinidade da hemoglobina por oxigênio. 

O tratamento da acidose metabólica passa por tratar a doença causadora do distúrbio, repor bicarbonato não é a primeira linha de ação, apenas em paciente com pH < 7,2 há alguma evidência de melhora no desfecho. 

Alcalose metabólica 

Ocorre por ganho de bases ou perda de H +, em suma esse distúrbio ocorre por alguma interferência na eliminação renal de bicarbonato. Normalmente, algum estímulo inicial gera o acúmulo de bicarbonato e posteriormente ocorre algum estímulo que impede a eliminação do bicarbonato. São classificadas em hipovolêmicas e hipervolêmicas. As hipovolêmicas são: 

• Diuréticos de alça e tiazídicos: que pela ação em canais relacionados ao sódio cursa com maior reabsorção deste íon, gerando assim uma eliminação maior de H+, causando alcalose;
• Síndrome de Bartter e Gitelman: síndromes genéticas que mimetizam o uso de diuréticos de alça e tiazídicos respectivamente; e
• Vômitos ou drenagem gástrica: causa extrarrenal que ocorre pela intensa eliminação de HCl, também cursando com perda urinária de potássio. 

As causas hipervolêmicas são:

• Hiperaldosteronismo: quando primário, é marcado pela tríade hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica; 
• Síndrome de cushing: causada por excesso de corticosteroides tem efeitos semelhantes ao hiperaldosteronismo;
• Infusão de bicarbonato: pode ocorrer em contextos de pronto-socorro; e
• Hemotransfusão: as bolsas de sangue contém metabólitos que se convertem em bicarbonato, causando o distúrbio. 

De maneira semelhante o tratamento é feito com a correção da doença de base. 

Acidose respiratória

Tem como padrão o aumento da pCO₂, de acordo com o tempo de evolução pode ser aguda ou crônica. As principais causas agudas são: 

• Alterações neuromusculares: Miastenia gravis e Guillain-Barré são clássicas; 
• Obstrução de vias aéreas: corpo estranho ou edema; 
• Tórax acometido: pneumotórax e tórax instável; e
• Ventilação mecânica inadequada. 

Já as crônicas são: 

• Anormalidades neuromusculares: paralisia diafragmática, Síndrome de Pickwick; e
• Desordem toracopulmonares: DPOC como principal causa.

O quadro clínico é principalmente neurológico (o pH do liquor se altera mais facilmente), cursando com confusão mental, tremores, flapping e até coma. 

O tratamento é feito com a correção da doença de base que normalmente são broncodilatadores, ventilação mecânica não invasiva e invasiva. 

Alcalose respiratória

Queda na concentração de CO₂, aparece na gasometria com uma diminuição de pCO₂. O mecanismo envolvido é a hipóxia que causa um estímulo direto ao centro respiratório, fazendo assim com que aumente a ventilação e causando a alcalose. 

Os mecanismos para o distúrbio são: 

• Hipóxia: causada por pneumonia, TEP, insuficiência cardíaca, edema pulmonar; e 
• Estímulo ao centro respiratório: ansiedade, intoxicação por salicilato. 

O quadro clínico normalmente cursa com alteração do nível de consciência, parestesias periorais, porém há de se tomar cuidado para não confundir com uma hipocalemia aguda. 

O tratamento, assim como em outros distúrbios, é tratar a doença de base. 

É isso, futuro residente, esse extenso assunto é de suma importância para a sua prova e também para a sua vida profissional, por isso leia e releia com calma. Com o Estratégia MED você não perde nada e dá mais um passo em direção a sua vaga! 

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