A onco-hematologia é uma área abrangente e fascinante. Estudamos desde doenças benignas até doenças malignas importantes. No capítulo de hoje iremos discutir a respeito das leucemias agudas e também falaremos sobre princípios básicos da onco hematologia. Venha conosco nessa viagem e vamos destrinchar aspectos importantes no entendimento das leucemias agudas!
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Introdução à onco-hematologia
A medula óssea é um órgão onde há a produção das células hematopoiéticas. A partir de uma célula-tronco multipotente nós temos divisões e diferenciações importantes que permitem a criação das diversas linhagens celulares. Nesse processo complexo, há a possibilidade de erros e alterações genéticas. No caso da produção de células com crescimento desregulado a partir de um precursor anômalo comum, temos o desenvolvimento de uma neoplasia maligna.
Quando estudamos a hematopoiese, enfatizamos a presença de duas linhagens gerais principais: a mielóide e a linfóide. As neoplasias onco-hematológicas são oriundas de distúrbios nesse processo da hematopoiese. Para fins didáticos e até de tratamento, dividimos essas neoplasias a depender do ponto e da linhagem afetada. Vamos citar as principais divisões:
- Linfomas: tumores sólidos de linhagem linfóide. Originado em tecidos periféricos; e
- Leucemias: originadas de progenitores hematológicos. Originado na medula óssea.
Exames de investigação da onco-hematologia
Durante a investigação, quando suspeitamos de doenças onco-hematológicas, nosso arsenal de diagnóstico é amplo e vasto. Iremos agora comentar sobre os principais:
- Mielograma: trata-se de um exame que avalia a morfologia das células da medula óssea e é muito utilizado na investigação de leucemias agudas.
- Biópsia da medula óssea: avalia a morfologia celular além da arquitetura tecidual. Trata-se de um dos exames mais completos para avaliar disfunções da medula.
- Imunofenotipagem por citometria de fluxo: avalia marcadores moleculares das células hematológicas, importante na investigação de leucemias em geral, linfomas e mieloma múltiplo.
- Análise genética: por intermédio de cariótipo, FISH e/ou PCR podemos avaliar a presença de mutações que servem como informação diagnóstica e prognóstica em quase todas as doenças onco-hematológicas.
Linhas de tratamento na onco-hematologia
O tratamento de neoplasias visa basicamente interromper a proliferação dessa linhagem celular. De maneira geral, a maioria das neoplasias apresentam elevado nível de divisão o que as torna suscetíveis a medicamentos que atrapalham a mitose celular.
O principal medicamento, atualmente, são os quimioterápicos. Contudo, são fármacos inespecíficos que, por essência, geram efeitos adversos importantes por atacar todas as células do corpo.
Dessa forma, temos preferência por terapias alvo quando elas estão disponíveis. Entre elas, devemos citar os inibidores de tirosina quinase ou anticorpos monoclonais (como o anti-CD20).
Por último, podemos citar os transplantes de células-tronco hematopoiéticas que podem ser tanto autólogos ou heterólogos. Sua indicação varia a depender da patologia, porém elas acabam por substituir toda linhagem de células da medula óssea e, por consequência, tratar a neoplasia.
Leucemias agudas
As leucemias agudas, como já explicado, são neoplasias das linhagens hematopoiéticas. Apesar de não intuitivo, o termo agudo não diz a respeito do tempo de instalação. Em realidade, o termo agudo indica a presença de células jovens: os blastos.
Para diferenciarmos as linhagens mieloide e linfoide, podemos nos valer de alguns marcadores. Citamos aqui os principais:
- Mieloide: MPO, CD13, CD33;
- Linhagem linfóide B: CD19, CD20, CD22; e
- Linhagem linfóide T: CD3, CD7, CD4 e CD8.
Leucemia linfóide aguda (LLA)
A leucemia linfóide aguda (LLA) é uma neoplasia com pico de ocorrência na idade entre 2 a 5 anos. Trata-se da neoplasia maligna mais comum da infância. Poucos fatores de risco estão associados, mas a Síndrome de Down vale a pena citar.
Quadro clínico: anemia, leucocitose às custas de blastos linfoides, trombocitopenia, infiltração em tecidos periféricos (hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias)
Diagnóstico: anatomopatológico. Necessitamos de um mielograma e presença de 20% de blastos linfóides. Juntamente à análise celular, podemos associar a investigação com a citometria de fluxo em que iremos distinguir os subtipos a partir de marcadores de antígenos.
- LLA-B: idade de 1 a 9 anos, hiperdiploidia, CD10 positivo; e
- LLA-T: neonatos e idosos, hipodiploidia, leucometria acima de 50.000 células/mm³, CD10 negativo.
O tratamento é, em geral, realizado com quimioterapia em diversos esquemas. Em outros casos, somos obrigados a realizar transplante de células-tronco hematopoiéticas.
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Por outro lado, a leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia maligna da onco-hematologia de pico na idade adulta. Poucos fatores de risco estão associados, mas trago aqui a exposição a benzeno ou radiação ionizante como importantes. O pico de idade é em média entre 65 a 70 anos.
Quadro clínico: anemia, leucocitose às custas de blastos mieloides, plaquetopenia, hiperplasia gengival.
Diagnóstico: anatomopatológico. Necessitamos de um mielograma e presença de 20% de blastos mielóides.
Algo que pode auxiliar no diagnóstico é a presença dos bastonetes de Auer, atuando como forte indício.
Leucemia Promielocítica Aguda
Calma, futuro residente! Não se trata de um novo subtipo que eu não falei anteriormente a respeito de leucemias agudas. Dentro das LMAs, nós temos diversos subtipos importantes. E a leucemia promielocítica aguda (LMA M3) é uma das mais cobradas em provas. O motivo é sua relação com complicação grave com grande mortalidade: coagulação intravascular disseminada.
Nesses casos de complicação grave com sangramento importante, alargamento de TP e TTPA, aumento de dímero e consumo de fibrinogênio devemos utilizar um tratamento específico: o ATRA (ácido transretinóico). No caso da leucemia promielocítica aguda, tal tratamento reduz a mortalidade nessa população.
Complicação onco-hematologia: síndrome de lise tumoral
Como já dizemos, as neoplasias hematológicas têm alto nível de divisão celular. E se quando tratarmos, induzirmos muitas células à apoptose juntas: isso gera algum problema?
Potencialmente sim. A síndrome de lise tumoral é caracterizada por quadros de destruição de grande quantidade de células neoplásicas. Esse quadro pode ser provocado ou até espontâneo.
Quadro clínico/laboratorial:
- Insuficiência renal aguda;
- Hiperfosfatemia;
- Hipercalemia;
- Hiperuricemia; e
- Hipocalcemia.
Tratamento:
- Hidratação profusa e manejo dos distúrbios hidroeletrolíticos;
- Rasburicase: enzima conversora do ácido úrico em alantoína, substância mais solúvel; e
- O uso de alopurinol como preventivo pode ser feito em pacientes de alto risco para síndrome de lise tumoral.
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Referências bibliográficas
