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Definição geral
Patologia caracterizada por fibrose progressiva do parênquima pancreático, decorrente de alterações inflamatórias progressivas no pâncreas, as quais evoluem para alterações estruturais, comprometimento da função exócrina e, posteriormente, endócrina do órgão. As alterações pancreáticas decorrentes de tal patologia são irreversíveis. Ademais, é uma doença onde promovem alterações locais por longos períodos de tempo para que a sintomatologia seja manifestada.
Classificação
A pancreatite crônica é dividida em três tipos definidos no Simpósio de Marselha- Roma, em 1988, a partir de critérios clínicos e patológicos. São eles:
- Pancreatite calcificante crônica:
- A mais comum, em 95% dos casos, com a presença de cálculos pancreáticos.
- Etilismo é sua principal causa.
- Pancreatite obstrutiva crônica:
- Tumor intraductal (adenocarcinoma) é a principal causa.
- Pancreatite inflamatória crônica:
- Doença autoimune, como Síndrome de Sjögren é a sua principal causa.
- É um tipo muito raro e não apresenta dilatação ou calcificação.
Patogenia
INFLAMAÇÃO CRÔNICA + FIBROSE + INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA
O agente agressor como o álcool vai promovendo uma inflamação e, como consequência, motivando a ativação das enzimas digestivas.
Etiologia
A principal causa é a alcoólica em 80% dos casos e pensar na fibrose cística quando for em crianças.
Manifestações clínicas
DOR ABDOMINAL (intermitente, ou seja, “vai e volta”) + ESTEATORREIA (>90%) + DIABETES MELLITUS.
A grande característica dessa dor é a pós prandial, bem como, após a ingestão de bebida alcoólica, portanto, atrela-se o emagrecimento e desnutrição a esse caso, devido ao receio em se alimentar. É uma dor localizada, frequentemente, ao abdome superior e médio. Por vezes, irradiando para o dorso, assim como na pancreatite aguda. É comum, o paciente apresentar a posição antálgica genupeitoral (prece maometana). No entanto, cerca de 15 a 20% dos pacientes não relatam dor.
A esteatorreia é manifestada devido ao déficit de secreção enzimática, pois o pâncreas fibrosado perde suas funções. Já a diabetes será desenvolvida quando houver a destruição das ilhotas, interferindo na produção da insulina.
Diagnóstico
O padrão ouro para tal diagnóstico é a análise histopatológica, exame não muito solicitado na prática clínica. Dessa forma, acaba sendo de forma indireta, pela clínica do paciente.
No geral, são avaliados:
CLÍNICA + IMAGEM (TOMOGRAFIA) com calcificações e irregularidades + TEMPO DA SECRETINA (avaliar esteatorreia)/GLICEMIA (avaliar diabetes).
Um dos exames de imagem muito utilizados nos dias atuais é a ultrassonografia endoscópica.
Em relação à avaliação do exame de imagem, devido à autodestruição do parênquima pancreático, acaba depositando cálcio naquela estrutura (visualizado na imagem) e gerando uma suposta hipocalcemia.
Diagnóstico diferencial
Mesmo diante de toda a clínica de pancreatite crônica, o paciente pode estar diante de um quadro de CÂNCER DE PÂNCREAS. Muitas vezes não há condições para fazer o diagnóstico diferencial e prezar pela cirurgia (Pancreatectomia). O ideal seria a biópsia, entretanto tal procedimento pode “espalhar” a célula tumoral caso se trate de um câncer, chamado de carcinomatose peritoneal.
Tratamento
É importante, prioritariamente, deixar o paciente ciente que é o tratamento paliativo, pois a fibrose não se regenera.
- Abstinência etílica e se o paciente for tabagista, suspende o tabagismo também;
- Correção da dislipidemia;
- Esteatorreia – fracionar as refeições e diminuir as gorduras na dieta + Inibidor da bomba de Prótons (IBP) + reposição oral de enzimas digestivas;
- Diabetes Mellitus – hipoglicemiantes orais e se não funcionar inicia insulinoterapia;
- Alívio da dor – esfincterotomia por Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE) ou cirurgia (se refratário); e
- Analgesia farmacológica (escalonada).
Prescrição sugerida este caso:
- Dieta fracionada e pobre em gorduras – tentar reduzir a dor do paciente;
- Codeína 30 mg VO, 6/6h – dor abdominal e se persistir, pensar na morfina;
- Omeprazol 40 mg VO, em jejum – melhorar a ação das enzimas pancreáticas;
- Nortriptilina 25 mg VO, à noite – adjuvante para controle da dor; é o agente tricíclico com melhor perfil de efeitos colaterais; e
- Lipase 20.000 a 40.000 unidades por refeição – dose ajustada para controle da esteatorreia.
Fisiologia da dor de um portador de pancreatite crônica
Pâncreas cronicamente inflamado – fibrose – áreas de fibrose – estenose – obstrução no fluxo das enzimas – aumento da pressão intraductal – distensão – dor e autodigestão.
Em geral, essa estenose ocorre mais na cabeça do pâncreas na parte distal da via biliar, por isso a icterícia.
Com esse fluxo chegamos à conclusão de dois procedimentos:
- Drenagem ou cirurgia.
Não é cobrado tanto em prova o procedimento cirúrgico em si, mas para critério de conhecimento, a cirurgia de escolha para a pancreatite crônica é a CIRURGIA DE PUESTOW.
Atenção! Dor refratária é a principal indicação cirúrgica para o paciente portador de pancreatite crônica.
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