No estudo da cirurgia geral, um grande tema de interesse é a traumatologia. E não é por menos: trata-se de um quadro de alto volume em pronto-socorros e também grande causa de morbidade e mortalidade. Além dos aspectos cirúrgicos e de manejo, devemos ter sempre em mente a REMIT (resposta endócrino-metabólica ao trauma). Um estudo negligenciado desse tema pode acarretar piores desfechos aos nossos pacientes. Venha conosco nessa viagem no texto a seguir!
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Fases da resposta ao estresse cirúrgico
O estresse metabólico, ao qual qualquer indivíduo é submetido em todo contexto de insulto, seja ele traumático ou cirúrgico, respeita um padrão de resposta fisiológico. No contexto do trauma, entende-se que a resposta ao estresse é, em sua maioria, dividida em três fases de elevada importância:
- Fase de refluxo (EBB): nessa fase, temos um quadro hipodinâmico, no qual o corpo humano limita a perda sanguínea e reduz a perfusão aos órgãos periféricos dando preferência aos órgãos vitais.
- Fase de fluxo (Flow): já nessa outra fase, temos um estado hiperdinâmico, no qual há aumento do fluxo sanguíneo, com objetivo de remoção das escórias e permitir a chegada de nutrientes para reparação de eventuais lesões.
- Fase de recuperação (anabólica): essa última fase é o processo pelo qual o ser humano passa para retorno ao seu nível anterior ao trauma.
Fase EBB
- Curta duração: dura de 1 até 3 dias do insulto traumático ou cirúrgico.
- Há elevação de hormônios que terão como função aumento da glicemia: catecolaminas, cortisol, glucagon.
- Vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica, gerando diminuição do débito cardíaco.
Fase Flow
- Pode durar até 8 semanas em insultos mais graves ou mais importantes.
- Aumento da temperatura corporal pelo estado hipermetabólico constituído.
- Balanço nitrogenado negativo, com perda proteica acentuada.
- Aumento da retenção hídrica por efeito secundário ao aumento de hormônios como aldosterona e hormônio antidiurético (ADH).
Resposta neuroendócrina e hormonal
Agora, para complementar o entendimento da REMIT, devemos comentar a respeito das respostas neuroendócrinas, hormonais e metabólicas.
Vamos destrinchar toda fisiologia que implica nessas respostas. Fibras aferentes nociceptivas no local lesado pelo trauma ou cirurgia transmitem impulsos por vias nervosas somáticas e autonômicas que acabam por estimular o hipotálamo.
O hipotálamo, por sua vez, acaba estimulando ações por duas vias: via rápida e via lenta.
- A via rápida é representada pela ativação do sistema simpático e estimulação adrenal: aumento da catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e ativação do sistema renina angiotensina aldosterona. Tal efeito acaba por aumentar e manter o suprimento de sangue aos órgãos vitais.
- A via lenta é representada pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise. Tal efeito gera secreção de hormônios como o GH (Growth Hormone – hormônio do crescimento) e esteroides. Tal efeito junto a secreção de cortisol acaba por aumentar a glicemia e atuar como aumento da resistência à ação da insulina.
Citaremos agora os principais hormônios e como eles se comportam nessa situação de estresse metabólico:
- ACTH/cortisol: aumento de secreção. Aumento de resistência insulínica, estimula a lipólise e proteólise.
- Catecolaminas: aumento de secreção. Aumento da contratilidade miocárdica, vasoconstrição. Estimula a lipólise e a glicogenólise. Inibe a produção de insulina pelas células pancreáticas.
- Renina/aldosterona: aumento de secreção. Acabam por aumentar a reabsorção de sódio e água, elevando o volume plasmático objetivando a manutenção da perfusão dos órgãos nobres.
- Vasopressina/ADH: aumento de secreção. Aumento da reabsorção de água e diminuição da diurese.
- Hormônio do crescimento: aumento de secreção. Estímulo a lipólise e glicólise.
- Glucagon: aumento de secreção. Estímulo a glicogenólise, lipólise e gliconeogênse hepática.
- Insulina: redução de secreção. Elevação importante de resistência a sua ação endógena.
- Hormônio tireoidiano: redução na conversão de T4 em T3 e, por conseguinte, redução de sua ação. Estado por gerar a síndrome do eutireoideo doente.
Resposta metabólica
Apesar de não ser dos temas que mais cai nas provas de residência, ao estudarmos a REMIT devemos ter uma compreensão global de todos seus efeitos, inclusive da resposta metabólica. Iremos agora elucidar um pouco esse tema.
Como já citamos, o estresse cirúrgico gera um estado de catabolismo e hipermetabolismo. Dessa forma, há uma elevada necessidade de substrato energético com a degradação de hidratos de carbono. Como produzir mais glicose? O nosso organismo apresenta diversos mecanismos para tal! Entre eles, estão vias energéticas que degradam proteínas e lipídios para produção de glicose.
- Metabolismo dos carboidratos: aumento da glicemia, sendo a hiperglicemia bastante marcante nessa fase de estresse.
- Metabolismo dos lípides: aumento da lipólise por diversos hormônios já citados anteriormente. Após sua degradação, o fígado converte tais metabólitos em glicose através da gliconeogênese.
- Metabolismo das proteínas: a proteólise também é marcante nesses quadros. Principalmente pelo estímulo do cortisol, há a utilização de musculatura esquelética para degradação proteica e transformação em glicose. Devemos ficar bastantes atentos nesses pacientes já que há o risco inerente de desnutrição energético proteica.
Resposta inflamatória
Por último, mas não menos importante, ao falarmos da REMIT iremos comentar sobre a resposta inflamatória. Em suma, é essa reação inflamatória exacerbada que rege todas as alterações hormonais e metabólicas que viemos estudando até então.
As citocinas inflamatórias são compostos produzidos por diferentes células que regem a ação inflamatória ou anti-inflamatória em nosso organismo. De maneira geral, no início de nosso insulto (nas fases EBB e flow) temos predomínio claro e marcante da ação inflamatória. Já na fase anabólica, temos predomínio de ação anti inflamatória.
Saber a curva natural dessa ação é importante já que atualmente sabemos que pacientes submetidos a grandes insultos metabólicos estão sujeitos a infecções mais graves após algumas semanas por ação anti inflamatória exacerbada.
Nas questões de concurso, um dos fatores mais importantes a se ter conhecimento são quais citocinas tem ação inflamatória e quais tem ação anti inflamatória. Vamos a elas:
Ação inflamatória:
- TNF alfa
- IL-8
- IL-6
- IL-1
- Interferon gama
Ação anti inflamatória:
- IL-4
- IL-10
- IL-11
- IL-13
- Fator de crescimento transformador beta (TGF-beta)
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Referências bibliográficas
