Como vai, futuro Residente? O tema tuberculose é muito cobrado nas provas de Residência, principalmente em Infectologia e Pneumologia. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre essa doença para alcançar sua vaga, desde sua clínica até seu tratamento e diagnóstico. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A tuberculose é uma doença epidemiologicamente muito importante no Brasil e no mundo. É causada por qualquer uma das sete espécies de micobactérias que fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis, que possuem lipídios na sua parede celular que as tornam resistentes a diversos antibióticos e aos álcool-ácidos.
Transmissão
A tuberculose é transmitida principalmente pela via aérea por geração de aerossóis quando um paciente infectado tosse, fala ou respira, infectando outros indivíduos próximos, causando a tuberculose pulmonar e a laríngea. Ambientes fechados e mal arejados aumentam a transmissão da tuberculose e ambientes com circulação de ar e luz solar reduzem a transmissão.
Patogênese
Dependendo da resposta imunológica do hospedeiro, o paciente infectado pode eliminar a infecção, desenvolver a tuberculose primária ou evoluir para um quadro de latência, que em seguida, pode ou não se reativar.
Seu desenvolvimento se inicia com um paciente bacilífero transmitindo para um hospedeiro suscetível. As bactérias chegam aos alvéolos e são fagocitados por macrófagos, podendo o hospedeiro eliminar a infecção ou seguir com a proliferação bacteriana no pulmão, formando granulomas, que crescem e atingem os linfonodos. Nesse momento, estabelece-se a tuberculose primária, seguida do desenvolvimento da imunidade celular, que pode seguir para tuberculose latente ou falha na imunidade celular, causando lesão pulmonar com necrose caseosa, a tuberculose secundária. Por fim, a lesão alcança vias aéreas e os bacilos podem ser eliminados, reiniciando o ciclo.
A partir da patogênese, podemos subdividir a tuberculose da seguinte maneira:
- Tuberculose primária;
- Tuberculose latente; e
- Tuberculose secundária.
Quadro clínico
O quadro clínico da tuberculose pulmonar é dividido em:
- TB primária: ocorre no primeiro contato com o bacilo, geralmente na infância.
- TB secundária: decorrente da reativação dos bacilos que ficaram latentes dentro dos macrófagos após a infecção.
- TB miliar: ocorre quando o bacilo alcança a corrente sanguínea e se dissemina para vários órgãos, mais comum em pacientes em imunossupressão, como AIDS.
A partir disso, cada tipo possui uma característica clínica e radiográfica:
| PARÂMETRO | TB PRIMÁRIA | TB SECUNDÁRIA | TB MILIAR |
|---|---|---|---|
| EPIDEMIOLOGIA | Mais comum em crianças | Mais comum em crianças e adolescentes | Mais comum em imunossuprimidos |
| QUADRO CLÍNICO | Febre, sudorese noturna, perda ponderal, inapetência | Febre, sudorese noturna, perda ponderal, inapetência, tosse com ou sem hemoptise | Febre, sudorese noturna, perda ponderal, inapetência e tosse |
| RADIOGRAFIA E TOMOGRAFIA DE TÓRAX | Geralmente normal, mas quando alterada pode apresentar adenopatia hilar, complexo de Ranke e nódulo de Ghon | Geralmente alterada, frequentemente nos lobos superiores, com cavidades e infiltrados. Na TC pode ter padrão de árvore em brotamento | Micronódulos difusos no parênquima pulmonar |
Diagnóstico
Para fazer o diagnóstico de tuberculose pulmonar, deve ser levado em consideração o quadro clínico do paciente, o exame de imagem compatível com o caso e uma pesquisa bacteriológica que evidencie a presença de MTB. Assim, na suspeita de TB com base na anamnese e exame físico, deve ser pedido duas amostras de baciloscopia e/ou TRM-TB e/ou cultura + radiografia de tórax.
Assim que o diagnóstico for feito, todos os pacientes devem ser investigados para HIV, com solicitação de sorologia, já que a tuberculose é a principal causa de óbito nesses pacientes.
Tratamento
O tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar deve ser feito em duas fases:
- Fase intensiva: rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol. Feito por 2 meses.
- Fase de manutenção: rifampicina + isoniazida. Iniciado após a fase de ataque e dura, no mínimo, 4 meses, dependendo da apresentação clínico da tuberculose no paciente.
Nos casos de tuberculose meningoencefálica ou osteoarticular, o tratamento é igual, mudando apenas o tempo da fase de manutenção, que é de 12 meses. Pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes devem receber piridoxina em associação com o tratamento base.
Algumas das medicações utilizadas no tratamento da tuberculose pulmonar causam efeitos adversos, que podem ser menores ou maiores, dependendo da necessidade de suspensão. No material completo do Estratégia MED você tem acesso a todos os efeitos adversos de cada medicamento, não deixe de conferir!
Após o início do tratamento, o paciente deve ser acompanhado com exames e consultas periodicamente. Caso trate adequadamente a tuberculose, pode receber alta por cura e posteriormente desenvolver novo quadro de tuberculose, caracterizando o que chamamos de recidiva. Além disso, a suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos é considerada como abandono.
Hepatopatas
Alguns medicamentos são hepatotóxicos e podem levar a piora de pacientes hepatopatas, com necessidade de suspensão temporária do tratamento, quando houver:
- Elevação das transaminases por, pelo menos, cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos; ou
- Três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou icterícia.
Nesses casos, o tratamento deve ser reiniciado após a melhora dos exames, da seguinte maneira:
- Rifampicina + etambutol: fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais;
- Associar a isoniazida. Fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais; e
- Associar a pirazina.
Caso o paciente tenha cirrose, o esquema é:
- Ataque: cinco meses de amicacina 3 vezes por semana + etambutol + levofloxacino.
- Manutenção: sete meses de etambutol + levofloxacino.
HIV/AIDS
Paciente coinfectados pela tuberculose e HIV não podem usar rifampicina simultaneamente com inibidores de proteases. A preferência é substituir a terapia antirretroviral do paciente, mas nos casos em que isso não é possível, deve ser trocada a rifampicina por rifabutina.
Quem é virgem ao tratamento de HIV deve esperar algumas semanas para iniciar a terapia retroviral, a depender do CD4, e o dolutegravir deve ser feito em dose dobrada pela interação com a rifampicina.
TB drogarresistente
Nos casos de tuberculose causada por micobactérias resistentes a rifampicina e isoniazida, o tratamento segue o mnemônico ALTEPE: A – Amicacina + L – Levofloxacino + T – Terizidona + E – Etionamida + P – Pirazinamida + E – Etambutol.
Na fase de manutenção, é recomendado o uso de levofloxacino, terizidona e etambutol. O tratamento é longo, com fase de ataque de 8 meses e fase de manutenção de 10 meses.
Infecção latente pelo M. tuberculosis
Quando o bacilo fica latente, além do paciente não desenvolver a doença, ele não transmite para outras pessoas. Para diagnosticar esses casos, devemos primeiro descartar a doença ativa, já que o paciente não apresenta sintomas, e é identificada por exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria, como a prova de tuberculínica.
O resultado da prova tuberculínica informa se o paciente teve contato com o bacilo ou não. Logo, em um paciente sem sintomas, mas com esse exame positivo, podemos dizer que ele tem ILTB. Outro exame possível é o Interferon-Gamma Release Assays (IGRA), que informa se as células foram sensibilizadas pelo contato com a micobactéria.
Nesses casos, o tratamento é feito nos pacientes que apresentam IGRA positivo ou com PPD > ou igual a 5mm ou 10 mm. Em casos de pacientes infectados por HIV e contagem de linfócitos TCD4 baixas, ou pessoas com HIV com contato intradomiciliar, ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea, não é necessário nova testagem.
Utiliza-se isoniazida por 9 ou 6 meses, sendo substituída por rifampicina para aqueles que não podem fazer o uso do primeiro medicamento, como crianças menores de 10 anos, hepatopatas e adultos acima de 50 anos, alterando o tempo para 4 meses com um mínimo de 120 doses.
Quimioprofilaxia primária
A quimioprofilaxia primária é a prevenção da infecção por M. tuberculosis em recém-nascidos expostos a TB pulmonar ou laríngea. Nesses casos, não deve ser aplicada a vacina BCG e sim iniciar a isoniazida ou rifampicina por 3 meses. Após isso, realizar PT: se for inferior a 5 mm, podemos suspender o tratamento e aplicar a BCG, caso contrário, devemos manter a isoniazida por mais 3 meses ou rifampicina por mais 1 mês.
Nos casos expostos, não há contraindicações à amamentação desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa. É recomendado apenas que a mãe utilize máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia for positiva.
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