Resumo da puericultura: consultas, avaliação do crescimento e estado nutricional!

A puericultura representa a assistência médica fornecida às crianças e devem ser feitas de maneira evolutiva. Esse acompanhamento visa a prevenção e promoção da saúde nessa faixa etária, com acompanhamento do crescimento, estado nutricional, alimentação, imunização e desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) da criança. 

Revisaremos agora os principais aspectos referentes à quantidade de consultas, aspectos gerais da anamnese e exame físico, além da avaliação do crescimento e estado nutricional das crianças. 

Consultas na puericultura

Segundo o Ministério da Saúde, a primeira consulta do recém-nascido deverá ocorrer na sua primeira semana de vida. Após isso, a criança é avaliada no primeiro ano de vida na seguinte sequência: 

• 1 mês;
• 2 meses;
• 4 meses;
• 6 meses;
• 9 meses; e
• 1 ano.

No segundo ano de vida a criança deve ser avaliada semestralmente, ou seja, duas vezes por ano. A partir do 3° ano de vida, a criança deve ter pelo menos uma consulta médica anualmente. 

#Ponto importante: A Sociedade Brasileira de Pediatria orienta mais consultas médicas durante a infância:

• 0 a 6m: mensal;
• 6 a 12m: bimestral;
• 12 a 18 m: trimestral;
• 1 ½ a 5 anos: semestral; e
• 5 a 18 anos: anual.

Anamnese durante a puericultura

A anamnese da puericultura segue princípios básicos de uma anamnese, como queixa principal e história de doença atual. Por existir a necessidade do intermédio de um familiar para expressar as condições e queixas da criança, a anamnese pediátrica exige habilidades técnicas únicas.

Existem perguntas importantes que não podem deixar de serem realizadas ativamente aos pais, incluindo alimentação e suplementações vitamínicas de rotina, estado vacinal (importante avaliar o cartão vacinal), qualidade do sono, sobre o DNPM (incluindo relações interpessoais e desempenho escolar), prática de atividade física, exposição a mídia e contato com o meio ambiente e outras crianças e pessoas. 

Exame físico

Coletar os dados antropométricos são essenciais, com registros do peso, da estatura e do comprimento, bem como do perímetro cefálico da criança são aferidos até os 2 anos de idade. Após isso, entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e registrá-los no gráfico nas consultas realizadas. 

#Ponto importante: O comprimento (medida deitado) deve ser realizada até que a criança não consiga ficar em pé, geralmente até os 02 anos de idade. Após isso, a estatura deve ser medida em ortostase. 

Nos primeiros meses de vida, algumas avaliações são essenciais, como reflexos primitivos e avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor e, mesmo não havendo consenso na literatura sobre a efetividade da redução de desfechos clínicos com o rastreamento para displasia evolutiva do quadril, via de regra ela é indicada através das manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução) nas primeiras consultas (15 dias, 30 dias e 2 meses), testando um membro de cada vez. 

Em relação ao desenvolvimento sexual das crianças, deve-se avaliar o estadiamento de Tanner das crianças, principalmente na adolescência. 

Em relação aos parâmetros cardiovasculares, a aferição da PA deve ser feita anualmente a partir dos 03 anos como rastreio, com manguitos adequados. Alguns protocolos sugerem a realização da ausculta cardíaca e da palpação de pulsos no mínimo três vezes no primeiro semestre de vida, devendo-se repetir os procedimentos no final do primeiro ano de vida, na idade pré-escolar e na entrada da escola. 

Avaliações durante a puericultura

A Pediatria lança mão das curvas de referência disponibilizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), utilizadas para avaliar o crescimento, peso e o perímetro cefálico. Essas curvas são baseadas em estudos multinacionais, com crianças com DNPM, vacinação e alimentação adequadas e são representadas nos métodos estatísticos em escore Z e percentis, medidas de distribuição normal. 

O Z-score leva em consideração a distribuição normal dos valores, sendo o Z-0 a moda, mediana e moda, sendo dentro do padrão de normalidade todos os valores entre o escore Z+2 e Z-2 (exceto na curva de IMC). Por outro lado, os percentis distribuem os valores dentro de uma mediana, sendo a mediana representada pelo percentil 50. Destes, o mais indicado para avaliação é o Z-score. 

Crescimento

Existem curvas adequadas de crescimento até os 5 anos de idade e outra para idades entre 5 e 19 anos. Os valores de referência se alteram a depender do sexo e é dividida em:

• Muito baixo estatura= abaixo do Z – 3;
• Baixa estatura = acima do Z – 3 e abaixo do escore Z – 2; e
• Estatura adequada para idade = entre o Z-2 e Z+2.

Estado nutricional

Existem curvas de peso esperado para idade até 10 anos e peso esperado por estatura até 5 anos. Além disso, existem curvas de IMC para a idade até 19 anos. Apenas a curva de IMC consegue fornecer diagnóstico de magreza ou obesidade. 

• Muito baixo peso = abaixo do Z – 3;
• Baixo peso = acima do Z – 3 e abaixo do escore Z – 2;
• Peso adequado para idade = entre o Z-2 e Z+2; e
• Peso elevado para idade = acima do Z+2.

A curva de IMC apresenta um intervalo de normalidade diferente, como segue abaixo: 

• Magreza acentuada = abaixo do Z-3;
• Magreza = Entre Z-3 ou Z-2;
• Eutrofia (normalidade) = Entre Z-2 ou Z+1;
• Risco de sobrepeso = Entre Z+1 e Z+2;
• Sobrepeso= Entre Z+2 e Z+3; e
• Obesidade = > Z+3.

Acima de 5 anos não existe mais o intervalo com “risco de sobrepeso”, passando a ser dividido como:

• Magreza acentuada = abaixo do Z-3;
• Magreza = Entre Z-3 ou Z-2;
• Eutrofia (normalidade) = Entre Z-2 ou Z+1;
• Sobrepeso = Entre Z+1 e Z+2;
• Obesidade= Entre Z+2 e Z+3; e
• Obesidade grave = > Z+3.

Perímetro cefálico

Além disso, existe uma curva para avaliar o perímetro cefálico até 2 anos de idade. É classificada segunda as curvas da OMS em:

• Microcefalia grave = Abaixo do Z -3;

• Microcefalia = Entre o Z-3 e o Z-2;

• Adequado = Entre Z-2 e Z+2; e

• Macrocefalia = maior que o Z+2.

Desenvolvimento neuropsicomotor

É de extrema importância avaliar esses marcos do DNPM e os reflexos primitivos durante as consultas de puericultura para reconhecer possíveis atrasos e desvios. Confira os principais tópicos deste assunto no Resumo de marcos do desenvolvimento infantil do Estratégia MED.

Veja também:

• Resumo de baixa estatura: avaliação do crescimento, etiologias e mais!
• Resumo de marcos do desenvolvimento infantil: diagnóstico, tratamento e mais!
• Resumo da síndrome do desconforto respiratório agudo no recém-nascido: diagnóstico, tratamento e mais! 
• Resumo de parasitoses intestinais: quadro clínico, tratamento e mais!
• Resumo de desidratação na infância: diagnóstico, tratamento e mais! 

Referências bibliográficas:

• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança : crescimento e desenvolvimento – Brasília : Ministério da Saúde, 2012. 272 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, nº 33). 
• Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Consulta de Puericultura. Departamento Científico de Pediatria Ambulatorial. Disponível em SBP.
• Crédito da imagem em destaque: Pexels