E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Síndrome da Alça Aferente, uma complicação que pode ocorrer após cirurgias gástricas com reconstrução em alça, caracterizada pela obstrução parcial ou completa do segmento intestinal responsável por conduzir bile e secreções pancreáticas.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Síndrome da Alça Aferente
A síndrome da alça aferente é uma complicação mecânica relativamente rara que pode surgir após procedimentos cirúrgicos do trato gastrointestinal superior que utilizam reconstruções com anastomose entre o estômago ou o esôfago e o jejuno, como a gastrectomia com reconstrução em Billroth II, o bypass gástrico em Y de Roux, a esofagojejunostomia em Y de Roux e o procedimento de Whipple.
Nessas técnicas, a alça aferente corresponde ao segmento intestinal formado pelo coto gástrico ou duodenal, pelo duodeno e por uma porção proximal do jejuno, ou ainda pelo chamado ramo biliopancreático nas reconstruções em Y de Roux.
A função da alça aferente é conduzir bile, secreções pancreáticas e secreções intestinais proximais em direção ao local da anastomose, permitindo a continuidade do trânsito dessas secreções no trato digestivo.
A síndrome da alça aferente é definida pela ocorrência de uma obstrução distal nesse segmento, que impede o escoamento adequado do conteúdo luminal. Como consequência, há acúmulo progressivo de bile, secreções pancreáticas e secreções intestinais dentro da alça, levando à sua distensão e caracterizando o distúrbio anatômico e funcional que define essa síndrome.
Epidemiologia da Síndrome da Alça Aferente
A síndrome da alça aferente é uma complicação rara associada a cirurgias do trato gastrointestinal superior, especialmente gastrectomias com reconstrução em Billroth II ou em Y de Roux e ao procedimento de Whipple.
Estima-se que até 1% dos pacientes submetidos a essas reconstruções desenvolvam a síndrome, podendo ocorrer tanto no pós operatório precoce quanto tardiamente, inclusive anos após a cirurgia, com maior incidência após a pancreaticoduodenectomia.
Fisiopatologia da Síndrome da Alça Aferente
A fisiopatologia da síndrome da alça aferente resulta de uma obstrução parcial ou completa da alça aferente, localizada ao longo do seu trajeto ou no sítio da anastomose. Essa obstrução impede a drenagem adequada das secreções biliares, pancreáticas e intestinais proximais, levando ao seu acúmulo e à distensão progressiva da alça, além de interferir no fluxo do sistema pancreatobiliar.
Na obstrução completa, ocorre um quadro de alça fechada, com elevação acentuada da pressão intraluminal, que pode evoluir para isquemia da parede intestinal. A estase de bile e secreções pancreáticas favorece o desenvolvimento de pancreatite e colangite ascendente. Em situações mais graves, a distensão e a isquemia podem comprometer a anastomose ou a parede intestinal, resultando em extravasamento do conteúdo luminal.
Na forma crônica, geralmente associada à obstrução parcial, pode haver descompressão incompleta da alça, mantendo a estase das secreções. Esse ambiente favorece o supercrescimento bacteriano, caracterizando a síndrome da alça cega, com repercussões nutricionais decorrentes da má absorção e de alterações metabólicas associadas.
Manifestações clínicas da Síndrome da Alça Aferente
As manifestações clínicas da síndrome da alça aferente podem ser organizadas conforme a forma de apresentação, aguda ou crônica, refletindo o grau e a evolução da obstrução da alça aferente.
Forma aguda
- Geralmente ocorre no período pós operatório precoce;
- Os pacientes apresentam início súbito de dor abdominal, frequentemente intensa, associada a náuseas e vômitos;
- Ao exame físico, é comum encontrar dor localizada em epigástrio ou hipocôndrio direito, podendo haver defesa involuntária. Em alguns casos, observa se massa palpável no abdome superior;
- A presença de icterícia pode indicar obstrução biliar associada;
- Nos quadros mais graves, podem surgir sinais de irritação peritoneal e manifestações sistêmicas compatíveis com sepse.
Forma crônica
- Manifesta-se em meses ou anos após a cirurgia inicial.
- O sintoma mais frequente é desconforto abdominal pós prandial, geralmente em região epigástrica ou mesogástrica.
- A perda de peso é comum e resulta tanto da redução da ingestão alimentar, devido à dor associada às refeições, quanto da má absorção secundária ao supercrescimento bacteriano.
- Alguns pacientes relatam episódios de vômitos biliosos em jato, seguidos de alívio dos sintomas, atribuídos à descompressão da alça aferente com refluxo do conteúdo para o estômago.
- Ao exame físico, os achados podem ser semelhantes aos da forma aguda, porém geralmente menos intensos.
Diagnóstico da Síndrome da Alça Aferente
O diagnóstico da síndrome da alça aferente depende de alto grau de suspeição clínica em pacientes com histórico de cirurgias do trato gastrointestinal superior que apresentam dor abdominal aguda ou piora de sintomas crônicos. A forma aguda associada à obstrução completa constitui emergência cirúrgica, enquanto quadros crônicos podem evoluir para obstrução total.
Os exames laboratoriais como hemograma, lactato, provas de função hepática, enzimas pancreáticas e eletrólitos auxiliam na avaliação das repercussões sistêmicas e do acometimento pancreatobiliar, embora não sejam específicos. A tomografia computadorizada abdominal é o método diagnóstico de escolha, pois confirma a obstrução da alça aferente, avalia a distensão e identifica isquemia intestinal e complicações, como pancreatite, perfuração e inflamação das vias biliares, além de auxiliar na determinação da etiologia da obstrução.
Entre os achados tomográficos característicos destacam-se a alça aferente dilatada em forma de C no quadrante superior direito e o sinal do teclado, representado pelas válvulas coniventes projetando se para o lúmen. Também devem ser avaliados sinais de dilatação pancreatobiliar, edema pancreático, espessamento ou massa na anastomose e evidências de doença metastática.
A ressonância magnética com colangiopancreatografia pode ser utilizada como alternativa ou complemento à TC, especialmente em apresentações subagudas ou crônicas. Radiografias simples e estudos contrastados do trato gastrointestinal superior têm papel limitado, sendo úteis principalmente em situações específicas do pós operatório precoce ou na presença de pneumoperitônio.
Tratamento da Síndrome da Alça Aferente
O tratamento da síndrome da alça aferente deve ser organizado de acordo com a etiologia subjacente, uma vez que essa distinção orienta de forma decisiva a conduta terapêutica.
Medidas iniciais
Independentemente da causa, a drenagem por sonda nasogástrica pode ser utilizada como medida temporária para alívio dos sintomas, enquanto o paciente é estabilizado e preparado para a abordagem definitiva.
Em casos selecionados, a colocação endoscópica da sonda diretamente na alça aferente pode atuar como estratégia temporizadora ou conservadora, especialmente quando a obstrução é funcional ou secundária a edema de mucosa.
Em apresentações crônicas, o suporte nutricional pré-operatório e, quando indicado, transfusões sanguíneas reduzem o risco de complicações cirúrgicas. O uso de antibióticos é indicado nos casos de supercrescimento bacteriano associado à má absorção.
Etiologia benigna
Nos quadros de origem benigna, o tratamento cirúrgico costuma ser definitivo. A técnica empregada depende do tipo de reconstrução original e do mecanismo de obstrução.
As principais opções incluem a conversão da reconstrução em Billroth II para Y de Roux, a confecção de uma anastomose de Braun entre a alça aferente e a alça eferente, e a ressecção de alças redundantes com reconstrução subsequente. Obstruções localizadas na porção supramesocólica da alça aferente são tecnicamente mais complexas devido à presença de aderências densas.
Em casos específicos, como estenose anastomótica secundária à cicatrização de úlcera marginal, a dilatação endoscópica com balão pode ser uma alternativa eficaz. Pacientes com alto risco cirúrgico podem se beneficiar de abordagens endoscópicas avançadas, como a criação de gastrojejunostomia guiada por ultrassonografia endoscópica com prótese metálica de aposição luminal.
Etiologia maligna
Nos casos de síndrome da alça aferente de origem maligna, especialmente quando o paciente não é candidato à cirurgia, o tratamento é predominantemente paliativo e direcionado ao alívio da obstrução. Nessa situação, não se recomenda ressecção e reconstrução extensas no cenário agudo.
As opções incluem dilatação endoscópica, colocação endoscópica ou percutânea de stents e drenagens. Em pacientes submetidos à pancreaticoduodenectomia do tipo Whipple, é fundamental assegurar a perviedade das anastomoses biliodigestiva e pancreatodigestiva, pois a manutenção de obstruções associadas está relacionada a piores desfechos clínicos.
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Referências
Grotewiel RK, Cindass R. Afferent Loop Syndrome. [Updated 2023 May 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK546609/
Stanley W Ashley, MD. Postgastrectomy complications. UpToDate, 2024. Disponível em:UpToDate
