E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a síndrome de Charles Bonnet, condição caracterizada por alucinações visuais complexas em pacientes com perda significativa da visão, mas que mantêm preservadas suas funções cognitivas.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Síndrome de Charles Bonnet
A síndrome de Charles Bonnet (SCB) é uma condição caracterizada por alucinações visuais complexas que ocorrem em pacientes com perda de acuidade visual ou alterações no campo visual, geralmente em indivíduos com função cognitiva preservada.
Essas alucinações costumam ser vívidas, bem definidas, realistas e recorrentes, podendo incluir pessoas, animais ou objetos. Apesar de não envolver distúrbios psiquiátricos, as imagens podem causar desconforto ou confusão, especialmente quando o paciente não compreende que se trata de uma manifestação relacionada à perda visual.
A SCB foi descrita pela primeira vez em 1760 pelo filósofo suíço Charles Bonnet, que observou o fenômeno em seu avô, um homem com catarata que, após perda visual significativa, passou a ter visões vívidas de coisas que não existiam.
O fenômeno é entendido como um mecanismo de liberação ou “alucinação de liberação”, em que a privação sensorial provoca uma ativação espontânea das áreas visuais do cérebro, gerando percepções visuais mesmo na ausência de estímulo externo — uma espécie de “visão fantasma”.
Diversas doenças oculares e neurológicas estão associadas à SCB, como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), glaucoma, neuropatias ópticas e até lesões cerebrais, como as causadas por AVC. A degradação dos estímulos visuais recebidos pelo cérebro, combinada a fatores como isolamento social, envelhecimento e privação sensorial, contribui para o desenvolvimento do quadro.
A SCB é frequentemente subdiagnosticada, principalmente por medo dos pacientes de serem estigmatizados com doenças mentais, e também por desconhecimento médico, o que leva à confusão com psicoses, delírios, ou até demência. No entanto, ao contrário dessas condições, os pacientes com SCB geralmente têm consciência de que suas visões não são reais.
Diversas teorias fisiopatológicas tentam explicar a SCB, incluindo:
- Privação sensorial (visão fantasma);
- Teoria do sonho e da liberação perceptiva;
- Teoria da neuromatriz;
- Fatores psicológicos e sociais;
- Alterações da perfusão cerebral.
Fisiopatologia da Síndrome de Charles Bonnet
A fisiopatologia da síndrome de Charles Bonnet (SCB) envolve alterações na atividade do cérebro decorrentes da perda parcial da visão. Pacientes com redução da acuidade visual ou do campo visual, causada por doenças como degeneração macular relacionada à idade, glaucoma, retinopatia diabética ou acidente vascular cerebral, podem desenvolver alucinações visuais. No entanto, a SCB não ocorre em casos de cegueira congênita.
A teoria mais aceita é a da desinibição cortical: a falta de estímulo visual (devida à perda sensorial) leva a uma hiperexcitabilidade espontânea das áreas visuais do cérebro, especialmente no lobo occipital, gerando imagens visuais sem estímulo externo. Estudos com ressonância magnética funcional mostraram que, durante as alucinações, há ativação espontânea em regiões específicas do córtex visual, com o conteúdo das visões relacionado à função especializada dessas áreas.
Essa atividade cerebral espontânea seria consequência de um fenômeno conhecido como hipersensibilidade por desnervação, observado em outras áreas do sistema nervoso após a perda de aferência sensorial. Embora ainda não completamente compreendida, essa resposta cerebral parece ser um mecanismo compensatório frente à privação visual, semelhante ao que ocorre em experimentos de privação sensorial.
Manifestações clínicas da Síndrome de Charles Bonnet
As manifestações clínicas da síndrome de Charles Bonnet (SCB) envolvem alucinações visuais em pacientes com perda visual, geralmente em decorrência de doenças oculares crônicas, como degeneração macular relacionada à idade, glaucoma ou retinopatia diabética.
A síndrome pode surgir tanto em casos crônicos (geralmente após um ano do diagnóstico da doença ocular) quanto em situações agudas, como neurite óptica, AVC ou cirurgias, onde as alucinações podem surgir logo após a perda visual ou em poucos dias.
As alucinações podem ser:
- Simples: luzes, linhas, formas geométricas (mais comuns).
- Complexas: imagens formadas de pessoas, animais ou cenas.
Essas alucinações costumam ser coloridas, bem definidas, podem ser estáticas ou animadas, e normalmente se manifestam em regiões do campo visual afetadas pela perda de visão. Não há alucinações auditivas ou de outros sentidos associadas. Em geral, os pacientes reconhecem que as imagens não são reais, embora parte deles relate sofrimento emocional devido aos sintomas.
As alucinações ocorrem com mais frequência com os olhos abertos, especialmente em ambientes com pouca estimulação visual, como locais escuros, momentos de inatividade ou isolamento, sendo mais comuns à noite. Podem desaparecer ao fechar os olhos ou desviar o olhar.
A duração dos episódios varia de menos de um minuto até manifestações contínuas, sendo mais comum durarem alguns minutos e se repetirem várias vezes por semana ou por dia. Em alguns casos, ocorrem episódios isolados.
Os sintomas associados dependem da doença de base que causou a perda visual. No entanto, pacientes com SCB geralmente não apresentam alterações cognitivas ou déficits neurológicos, o que ajuda a diferenciá-los de condições como delírio, psicoses ou encefalopatias metabólicas.
Diagnóstico de Síndrome de Charles Bonnet
O diagnóstico da síndrome de Charles Bonnet (SCB) é essencialmente clínico, baseado na presença de alucinações visuais em pacientes com perda visual, mas sem alterações cognitivas ou neurológicas associadas.
Todos os pacientes com início recente de alucinações visuais devem passar por uma avaliação neurológica completa, incluindo triagem para déficits cognitivos, parkinsonismo e revisão da lista de medicamentos, pois algumas drogas podem causar alucinações visuais.
Se o paciente já possui uma doença ocular conhecida (como degeneração macular), e não apresenta outros sinais neurológicos, não é necessária investigação adicional na maioria dos casos.
Por outro lado, na ausência de doença ocular conhecida, é indicado realizar uma avaliação oftalmológica completa, com teste de campo visual. Se houver déficit visual ou alterações neurológicas focais, deve-se solicitar uma ressonância magnética cerebral para excluir lesões no sistema nervoso central.
Pacientes com características atípicas devem ser investigados para outras causas. Exemplos incluem:
- Alteração do estado mental, que sugere delírio ou transtornos psiquiátricos;
- Alucinações auditivas ou táteis, que não são típicas da SCB e podem indicar outras condições como psicoses, narcolepsia ou perda sensorial;
- Alucinações breves e recorrentes em padrão estereotipado, que podem sugerir epilepsia, exigindo avaliação com eletroencefalograma (EEG).
Tratamento da Síndrome de Charles Bonnet
O tratamento da CBS depende da gravidade dos sintomas. Em casos leves, apenas o acolhimento e a explicação da condição já proporcionam alívio significativo. A orientação adequada, com empatia por parte do profissional de saúde, é essencial, pois a maioria dos pacientes se tranquiliza ao saber que as alucinações não indicam doença psiquiátrica ou demência.
Terapias comportamentais
Técnicas simples, como piscar repetidamente ou mover rapidamente os olhos para fora do campo de visão onde a alucinação ocorre, podem ajudar a reduzir a duração ou a intensidade dos episódios. Essas estratégias são especialmente úteis em pacientes com boa cognição e compreensão da síndrome.
Tratamento medicamentoso
A farmacoterapia costuma ser reservada para casos mais graves, nos quais as alucinações são persistentes ou perturbadoras. Antipsicóticos atípicos, como quetiapina e olanzapina em baixas doses, são preferidos devido ao perfil de segurança mais favorável em idosos. Inibidores da colinesterase, como o donepezil, também apresentam bons resultados. Outras opções relatadas incluem anticonvulsivantes como valproato, carbamazepina, gabapentina e clonazepam. Antidepressivos como venlafaxina e escitalopram, além de agentes procinéticos como a cisaprida, também têm mostrado eficácia em relatos de caso.
Terapia psicológica
Técnicas como hipnose, relaxamento, distração, reestruturação cognitiva e outras abordagens psicoterapêuticas têm sido propostas para ajudar os pacientes a lidar melhor com o impacto das alucinações visuais, especialmente quando são vivenciadas de forma angustiante.
Reforço psicoeducacional e apoio emocional
Muitos pacientes não conhecem a CBS e se assustam com as alucinações. O esclarecimento de que a condição é benigna e não está relacionada à perda de sanidade é fundamental. Em pacientes com demência, a abordagem deve ser mais cuidadosa, considerando as limitações cognitivas. O aconselhamento contínuo é uma ferramenta importante nesse processo.
Otimização da função visual
Melhorar a acuidade visual pode reduzir a frequência das alucinações. Sempre que possível, devem ser prescritas lentes corretivas, dispositivos de auxílio visual e, quando indicado, cirurgia de catarata. Embora a correção total do déficit visual nem sempre seja viável em idosos, qualquer ganho visual pode contribuir para amenizar os sintomas da CBS.
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Referências
Rojas LC, Gurnani B. Charles Bonnet Syndrome. [Updated 2023 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585133/
Victoria S Pelak, MD. Visual release hallucinations (Charles Bonnet syndrome). UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
