Olá, Estrategista, aqui falaremos de um tema quentíssimo que sem dúvida aparecerá na sua prova de residência, a Diverticulite Aguda! Portanto, muita atenção e vem junto com o Estratégia MED para dominar o assunto.
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Definição de diverticulite
Diverticulite é a inflamação do divertículo, comumente associada a uma microperfuração. No cólon temos tipicamente a formação dos chamados pseudodivertículos, que normalmente se originam no ponto de inserção dos vasos retos do intestino – local de maior fraqueza -, nele a mucosa e a submucosa herniam através da muscular.
Epidemiologia
Nos indivíduos com menos de 50 anos é mais prevalente em homens, abaixo dos 50 aos 70 anos é mais prevalente em mulheres por uma margem estreita, já acima dos 70 é bem mais prevalente em mulheres. Cerca de 80% das diverticuloses são assintomáticas, de 5% a 15% cursam com sangramento e de 4% a 15% se manifestam com diverticulite, dentre essas 15% são complicadas.
Fisiopatologia da diverticulite
Fatores que influenciam a formação:
- Aumento da pressão luminal;
- Motilidade intestinal alterada;
- Estrutura colônica modificada; e
- Baixa ingesta de fibras na dieta.
A causa base é normalmente uma perfuração do divertículo com necrose focal, a inflamação pode ser contida por estruturas adjacentes, como a gordura pericólica, ou ser disseminada, veremos isso nos critérios de classificação da condição.
Manifestações e exame físico
O processo inflamatório é o responsável pelo aparecimento de sintomas, portanto quanto maior for a inflamação, mais exuberante será o quadro. São os sinais:
- Dor abdominal principalmente no quadrante inferior esquerdo;
- Náuseas, vômitos e febre baixa;
- Hábito intestinal alterado com constipação em 50% dos casos e diarreia em 25%; e
- Peritonite localizada ou massa palpável em fossa ilíaca esquerda.
O quadro pode evoluir para um comprometimento sistêmico com choque, hipotensão e taquicardia em casos de peritonite generalizada, no entanto, é rara tal apresentação.
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Diverticulite complicada
Em até 15% dos casos há complicações que podem precisar de cirurgia ou drenagem. Confira alguns casos abaixo!
Abcesso
É a complicação mais comum, normalmente aparece na prova como uma questão associada a um exame de imagem (tomografia computadorizada normalmente), que mostra uma massa bem evidente na região pericolônica.
Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED!
Obstrução
Pode ser total ou parcial, dependendo do tamanho da compressão causada pelo abscesso, temos que tratar a causa base para resolver.
Fístula
O processo inflamatório pode gerar a comunicação entre o cólon e as estruturas adjacentes, sendo a colovesical a mais comum, seguida pelas colovaginais. A cúpula vesical é o local mais comum do aparecimento de tais fístulas.
As manifestações das fístulas são infecções urinárias de repetição, pneumatúria, fecalúria ou disúria. Em caso de fístula com a vagina pode haver a eliminação de fezes e flatos pelo canal.
O diagnóstico normalmente é feito por tomografia com contraste oral-retal que evidencia ar na bexiga urinária. Para não esquecer mais, aqui estão, em ordem decrescente, as principais causas de fístula colovesical:
- Diverticulite;
- Neoplasia colorretal; e
- Doença de Crohn.
O tratamento consiste em resolver a infecção com antibioticoterapia e cirurgia eletiva (sigmoidectomia com anastomose primária e fechamento da fístula).A colonoscopia é obrigatória no pré-operatório para descartar outras causas como neoplasia.
Perfuração
No caso de ruptura do abscesso ainda pode ocorrer uma perfuração causando peritonite generalizada, é pouco comum, porém, quando ocorre, tem mortalidade de 20%.
Estenose colônica
A recorrência da doença pode causar tal acometimento, eventualmente necessitando de cirurgia.
Exames complementares
Laboratoriais
Podemos observar as seguintes alterações:
- Leucocitose com desvio à esquerda;
- Aumento da proteína C reativa; e
- Leucocitúria devido à proximidade com a bexiga, podendo ainda haver cultura positiva para bactérias colônicas, falando a favor da fístula.
Exames de imagem
Aqui o exame de escolha é a tomografia computadorizada, que pode mostrar:
- Espessamento da parede intestinal (>4mm);
- Aumento da densidade de tecidos moles;
- Presença de divertículos; e
- Obstrução (nível aéreo), líquido livre na cavidade abdominal e pneumoperitônio.
Enema opaco e colonoscopia são contraindicados. Já a ultrassonografia tem boa sensibilidade especificidade, porém é operador dependente.
Diagnósticos diferenciais da diverticulite
Um paciente com o quadro descrito acima deve sim nos fazer pensar em diverticulite, porém não é bom fechar o leque para outras possibilidades, portanto temos que trabalhar bem com os diferenciais. São eles:
- Câncer colorretal: aqui a diferença pode ser vista em uma área acometida maior que 10 cm, além de linfonodos aparentes e sintomas típicos de neoplasia como perda de peso; e
- Doença inflamatória intestinal: Diarreia é o sintoma que ajuda a diferenciar os quadros, sendo a mais prevalente nessa condição.
Tratamento
O tratamento é estratificado e pode ser tanto ambulatorial quanto cirúrgico, para definir qual será o segmento do paciente é essencial a Classificação de Hinchey, que é obtida por meio dos exames de imagem.
Classificação de Hinchey para diverticulite
Atenção, futuro residente, as provas adoram cobrar as classificações, essa que falaremos a seguir despenca por todo o país, portanto guarde em um lugar privilegiado da sua memória. Vale a pena até colar na parede do quarto para não esquecer nunca mais.
- Estágio I: Abscesso mesentérico ou pericólico pequeno, confinado;
- Estágio II: Abscesso pélvico bloqueado;
- Estágio III: Peritonite purulenta generalizada; e
- Estágio IV: Peritonite fecal generalizada.
Algumas bancas podem cobrar a classificação modificada por kaiser, que é a seguinte:
- Estágio 0 : Não complicada espessamento parietal e discreto borramento da gordura;
- Estágio Ia: Inflamação/fleimão pericólico confinado, sem aparecimento de abscesso
- Estágio Ib: Abscesso pericólico, confinado ao mesentério;
- Estágio II: Abscesso pélvico à distância;
- Estágio III: Peritonite purulenta pela ruptura do abscesso; e
- Estágio IV: Peritonite fecal.
O tratamento é guiado pela classificação:
- 0: Pode ser ambulatorial, com antibiótico oral, com reavaliação em 7 a 10 dias;
- Ia: Antibioticoterapia EV;
- Ib e II: Se o abscesso possuir mais de 4 cm ele é drenado de maneira percutânea guiada por USG, mesmo que seja menor que isso é feita a antibioticoterapia; e
- III e IV: Conduta cirúrgica, podendo haver remoção do segmento infectado até com infeção disseminada, pode até se fazer uma anastomose primária. Aqui vale definir a cirurgia de Hartmann que é a indicação para o grau IV em uma situação de urgência. O procedimento consiste em sepultar o coto distal do intestino e numa colostomia terminal proximal. A anastomose primária não está indicada devido à contaminação e também se houver instabilidade hemodinâmica, num segundo momento é refeito o trânsito, normalmente 3 meses depois.
Cirurgia eletiva
Após 6 a 8 semanas da abertura do quadro é possível a abordagem cirúrgica, lembremos sempre de solicitar uma colonoscopia, pois é necessário descartar a presença de neoplasias. Se o paciente mantiver sintomas (Diverticulite latente crônica) ou se apresentar alto risco de óbito, por imunossupressão ou complicação em diverticulite prévia, a cirurgia está indicada. Se a anastomose cirúrgica for muito distal pode-se haver a necessidade de ileostomia de proteção.
Teste seus conhecimentos
Sei que você não perdeu nadinha neste ResuMED, chegou a hora de colocar o time em campo! Não se esqueça que essa é apenas uma das milhares de questões que temos em nosso Banco de Questões sobreDiverticulite Aguda!
2020 SCMSP
Uma paciente de sessenta anos de idade, portadora de hipertensão arterial sistêmica compensada, foi admitida no pronto‐socorro com dor abdominal, localizada na fossa ilíaca esquerda, há cinco dias, sem sinais de sepse e peritonite. Realizou tomografia computadorizada de abdome, que mostrou colo sigmóide de parede espessa, contendo divertículos e borramento da gordura adjacente, coleção líquida de cerca de 2 cm de diâmetro na pelve e focos locais de pneumoperitônio. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.
A) laparotomia exploradora
B) internação para antibioticoterapia
C) punção da coleção pélvica guiada por radiologia
D) colonoscopia
E) antibioticoterapia domiciliar
Gabarito: letra B
Mais um ResuMED sobreDiverticulite Aguda para você, futuro residente, aqui não descansamos até ver seu nome na lista, vem com o Estratégia MED que trilhamos juntos este caminho!
Veja também:
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- Resumo de hemorragia digestiva alta
- Doença de Crohn: o que é, sintomas e muito mais
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