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O que é hipertensão?
A hipertensão arterial sistêmica é uma condição clínica que se caracteriza por níveis pressóricos elevados e sustentados e que, ao longo de sua evolução, pode causar lesões em órgãos-alvo, como coração, rins e encéfalo.
Ela se associa ao aumento da morbimortalidade da população e tem alta prevalência entre pessoas com mais de 40 anos, em todo o planeta. Dessa maneira, deve ser acompanhada e tratada de forma cuidadosa pelos pacientes e profissionais de saúde. Após os 60 anos de idade, a prevalência chega a mais de 60% das pessoas.
Quais as principais causas da hipertensão?
A HAS pode ser primária ou secundária. A primária tem causa multifatorial, de maneira que não é possível indicar um único fator para sua causa. Já a secundária pode ser decorrente de diversas causas, tais como estenose de artéria renal e feocromocitoma. Entretanto, como a primeira é muito mais comum que a última, trataremos apenas da primária neste artigo.
Os principais fatores de risco que podem ser identificados para o desenvolvimento dessa doença é a história familiar de hipertensão, idade mais avançada, obesidade e sedentarismo, consumo elevado de sal, de alimentos ultraprocessados e de bebidas alcoólicas e fatores socioeconômicos.
Tipos de hipertensão arterial sistêmica
Existem diversas classificações para a hipertensão arterial, porém aqui adotaremos as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020.
Nela, a pressão arterial é classificada da seguinte maneira:
| CLASSIFICAÇÃO | PAS (mmHg) | PAD (mmHg) | |
| PA ótima | <120 | e | <80 |
| PA normal | 120-129 | e/ou | 80-84 |
| Pré-hipertensão | 130-139 | e/ou | 85-89 |
| HA estágio 1 | 140-159 | e/ou | 90-99 |
| HA estágio 2 | 160-179 | e/ou | 100-109 |
| HA estágio 3 | ≥180 | e/ou | ≥110 |
*PA: pressão arterial / HA: hipertensão arterial/ PAS: pressão arterial sistólica/ PAD: pressão arterial diastólica
Sintomas da hipertensão
A hipertensão arterial sistêmica é uma condição assintomática, de modo que fazer a medição da pressão arterial rotineiramente é a única forma de identificá-la precocemente, visto que os sintomas só aparecem em decorrência das lesões de órgãos-alvo.
Podemos citar como principais lesões decorrentes da hipertensão descontrolada:
- Nefropatia diabética, que leva à insuficiência renal e pode causar edema e queda do volume urinário;
- Insuficiência cardíaca, decorrente do remodelamento do miocárdio, que se manifesta por dispneia aos esforços, edema de membros inferiores e síncope;
- Retinopatia hipertensiva, que pode causar perda de acuidade visual ou cegueira; e
- Acidente vascular encefálico hemorrágico, que pode promover lesões encefálicas com prejuízo das funções cognitivas e motoras.
Diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica
Não é possível fazer o diagnóstico de hipertensão com uma única medida da pressão arterial, visto que há fenômenos como a hipertensão do jaleco branco, que podem elevar a pressão quando há presença de um médico ou outros fatores pontuais, como um pico de estresse, consumo de cafeína, entre outros.
Assim, recomenda-se a realização de três medidas da pressão arterial, em momentos diferentes, para conclusão diagnóstica. Para isso, deve-se obter valores maiores ou iguais a 140/90 mmHg em todas as medidas, para pacientes que tenham mais de 18 anos, a fim de classificar o paciente como hipertenso.
Outros exames que podem auxiliar o médico na identificação de possíveis lesões de órgãos-alvo são:
- Urina I, creatinina sérica, sódio, potássio e uréia, a fim de avaliar possíveis disfunções renais;
- Exame de fundo de olho, para verificar a existência de retinopatia hipertensiva; e
- Eletrocardiograma, para observar se há sobrecarga ventricular e arritmias cardíacas.
Também deve-se fazer exames gerais como glicemia e perfil lipídico com o objetivo de descobrir se o paciente é diabético ou dislipidêmico, fatores que podem agravar o risco cardiovascular dos hipertensos.
Tratamento da hipertensão arterial sistêmica
A meta de tratamento, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial é a de pressão arterial sistólica abaixo de 140 mmHg e diastólica abaixo de 90mmHg em pacientes com risco cardiovascular baixo a moderado. Para aqueles com risco alto, é necessário buscar pressão arterial sistólica entre 120-129 mmHg e diastólica entre 70-79.
O tratamento envolve mudanças de estilo de vida, como o ajuste da dieta com redução de sódio e realização de atividades físicas regulares.
Para pacientes no estágio 1 sem fatores de risco, o tratamento medicamentoso se inicia com monoterapia, utilizando-se, principalmente, algum representante das seguintes classes:
- Diuréticos tiazídicos, sendo o principal a hidroclorotiazida;
- Bloqueadores de canais de cálcio (BCC), cujo maior representante é o anlodipino;
- Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), com captopril e enalapril como principais fármacos; e
- Bloquadores do receptor de angiotensina II (BRA), cujos representantes são a losartana e a valsartana.
Entretanto, para a maioria dos hipertensos, a estratégia terapêutica principal é por combinação de medicamentos, pois deve ser adotada para os hipertensos estágio 1 de moderado a alto risco cardiovascular e para aqueles que estão nos estágios 2 e 3.
O início da estratégia combinada deve envolver medicações com mecanismos de ação diferentes, entretanto não é recomendado associar medicação IECA com BRA.
A orientação da Sociedade Brasileira de Cardiologia é iniciar o tratamento com dois fármacos, sendo que um deve ser da classe IECA ou BRA e o outro diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio. Nos pacientes de alto risco não obesos, a combinação com bloqueadores de canal de cálcio é preferencial.
Caso a meta pressórica não seja alcançada, faz-se necessário introduzir uma terceira classe de medicamentos, sendo que o recomendado é escolher entre IECA ou BRA, e associar a diurético tiazídico e bloqueador de canal de cálcio. Por fim, se mesmo assim a meta não for atingida, pode-se incluir diurético poupador de potássio, no caso, a espironolactona.
Betabloqueadores também podem ser associados em casos específicos, como insuficiência cardíaca, após infarto agudo do miocárdio, presença de angina, necessidade de controle da frequência cardíaca e em mulheres que desejam engravidar.
Importante definir a hipertensão resistente, que é aquela que permanece com valores iguais ou superiores a 140×90 mmHg usando três ou mais classes de medicamentos, nas doses máximas preconizadas ou toleradas, sendo que um deles é um diurético tiazídico.
Já a hipertensão refratária é aquela que se mantém não controlada, mesmo em uso de cinco ou mais medicamentos anti-hipertensivos, incluindo espironolactona e diuréticos de longa ação, como clortalidona e indapamida.
Nos casos de hipertensão resistente e refratária, o uso de clortalidona é preferencial em relação à hidroclorotiazida. Também se faz necessária maior investigação diagnóstica nessas situações, avaliando a possível aferição incorreta da pressão arterial e má adesão ao tratamento, que podem levar à uma pseudorresistência.
Confirmada a hipertensão resistente ou refratária, é fundamental realizar busca ativa de lesão de órgãos-alvo e investigar possíveis causas secundárias de hipertensão arterial.
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