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O que é a nefrolitíase?
A nefrolitíase é a presença de cálculos, popularmente conhecidas como pedras, no trato urinário. É a terceira patologia mais comum desse sistema, atrás apenas das infecções do trato urinário e das doenças que acometem a próstata.
Os cálculos urinários são agregados cristalinos compostos por uma matriz orgânica e cristais que podem ser formados por substâncias diversas, como oxalato de cálcio, estruvita e ácido úrico.
Quais as principais causas de nefrolitíase?
Diversos fatores se relacionam com a ocorrência de nefrolitíase, que podem se dividir entre os que levam à redução de solvente e os que aumentam os solutos, promovendo, assim, a concentração da urina.
Dito isso, podemos citar como possíveis causas:
- Baixa ingestão de líquidos;
- Elevado consumo de sal;
- Defeitos anatômicos, como estenose de junção uretero-pielocalicial e rins policísticos;
- Medicações, tais como indinavir, vitamina D e vitamina C;
- Doenças sistêmicas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, gota e hiperparatireoidismo primário; e
- Infecções do trato urinário.
Quais os sintomas da nefrolitíase?
Os principais sintomas que podem ser citados são a cólica renal aguda e a hematúria. A cólica renal aguda pode ser caracterizada por dor importante em região lombar ou flancos, que pode irradiar para bexiga, testículos ou grandes lábios.
Acompanhando esses sintomas clássicos, podem estar presentes também disúria -é dor ao urinar – , oligúria ou anúria, que é a redução do volume urinário ou ausência de micção, respectivamente, além de náuseas e vômitos.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito inicialmente com a anamnese e o exame físico compatíveis. O exame clínico pode revelar fácies de dor, palidez, taquicardia e, por vezes, hipertensão. Em casos relacionados à infecção de trato urinário, o paciente pode apresentar febre. A punho-percussão da região lombar pode ser dolorosa, o que é denominado sinal de Giordano positivo, e deve alertar para a possibilidade de pielonefrite associada. Na suspeita de nefrolitíase, é necessário realizar exames laboratoriais complementares, como urina tipo I e uréia, creatinina e potássio séricos.
Por fim, a confirmação diagnóstica é feita com a realização de exames de imagem. A radiografia simples de abdome é bastante útil na emergência visto que a maioria dos cálculos são radiopacos. A principal exceção são os cálculos de ácido úrico.
A ultrassonografia de rins e vias urinárias, por sua vez, também permite a visualização dos cálculos urinários, entretanto, algumas regiões do trato urinário não são bem visualizadas nesse exame. Dessa forma, o exame de escolha para o diagnóstico é a tomografia computadorizada, que tem alta sensibilidade e especificidade, porém é menos disponível nos serviços de emergência que as alternativas anteriores.
Tratamento
Na maioria dos casos, quando há apenas um episódio agudo de cólica renal, é possível tratar a nefrolitíase de forma conservadora. No pronto-socorro, deve ser feito o controle de dor com analgésicos, AINEs e antiespasmódicos ureterais, como brometo de n-butilescopolamina.
Assim, na maior parte dos pacientes, o controle da dor associado à conduta expectante, leva a saída espontânea do cálculo, de modo que não é necessário intervenções médicas adicionais. Entretanto, é possível que sejam necessárias maiores intervenções, que pode se dar pela ocorrência de novos episódios de cólica renal aguda, pela hematúria persistente ou pelos achados do exame de imagem.
Por isso, é importante levar a atenção a dois fatores principais: qual a causa da formação dos cálculos e se há indicação para intervenção para remover o cálculo. Para a investigação da causa, é importante a realização de anamnese cuidadosa, que busque etiologias sistêmicas, questione o paciente sobre seus hábitos, uso de medicações, etc. No exame físico, é importante verificar se há indícios de gota ou se o paciente usa sonda vesical.
Deve-se solicitar hemograma, sódio, potássio, cloro, pH, bicarbonato, uréia, creatinina, ácido úrico, cálcio e fósforo séricos. Já quanto a urina, é preciso solicitar urina tipo I, urocultura e dosagem de sódio, potássio, creatinina, ácido úrico, magnésio, cálcio, citrato e oxalato na urina de 24 horas.
Se houver diagnóstico de cálcio elevado na urina – hipercalciúria -, é necessário restringir sódio e proteína de origem animal na dieta, além de avaliar o uso de diuréticos tiazídicos e suspender uso exógeno de vitamina D.
Já na presença de aumento de ácido úrico na urina – hiperuricosúria – é preciso diminuir as purinas da dieta e pode-se avaliar o uso de alopurinol.
Quanto houver baixa concentração de citrato na urina – hipocitratúria -, deve-se orientar o aumento de consumo de alimentos ricos em citrato ou usar citrato de potássio, entretanto, nessa última hipótese é preciso acompanhar os níveis séricos de potássio.
Por fim, na presença de níveis elevados de oxalato na urina – hiperoxalúria – é preciso restringir alimentos que contenham oxalato, pode ser avaliado o uso de carbonato de cálcio, magnésio e piridoxina, além de tratar eventuais doenças intestinais disabsortivas.
Em pacientes que tenham infecções do trato urinário com bactérias que predispõem a ocorrência de cálculos de estruvita, como Proteus sp. e Klebsiella sp., é fundamental o tratamento com antibiótico específico para a bactéria isolada, até sua total erradicação.
No caso de necessidade de remoção do cálculo, seja por seu tamanho ou pela não ocorrência de eliminação espontânea, ou desobstrução das vias urinárias, é necessário o tratamento urológico da nefrolitíase.
Na maior parte dos casos, a técnica utilizada é a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO). Em aproximadamente 20% dos casos, realiza-se ureteroscopia e em menos de 2%, é feita nefrolitotomia percutânea ou cirurgia aberta. A LECO é feita com o uso de ondas de choque, durante aproximadamente 30 minutos, sob anestesia, em direção ao cálculo. Já na ureteroscopia, a remoção do cálculo é feita com a introdução de um fino endoscópio nas vias urinárias. Por fim, a nefrolitotomia percutânea ou cirurgia aberta é a retirada direta do cálculo por uma incisão cirúrgica.
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