Quer saber mais sobre a embolia pulmonar? O Estratégia MED separou as principais informações sobre o assunto para você. Vamos lá!
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O que é Embolia Pulmonar
A embolia pulmonar é um quadro agudo com elevada taxa de mortalidade e morbidade. Ela acontece quando os vasos arteriais do pulmão são obstruídos por um êmbolo, que pode ser sólido, líquido ou gasoso. Normalmente, essas partículas não são originárias do próprio pulmão, mas são transportadas pelo sistema venoso, advindo de outras porções do corpo, com grande destaque para o sistema de drenagem sanguínea dos membros inferiores e pelve.
Os dados epidemiológicos são importantes e, no Brasil, em pesquisas por registros de autópsias, a prevalência do embolismo pulmonar chegou a 19,1%. Nos Estados Unidos, a estimativa é de que haja 300.000 casos novos todos os anos em pacientes internados.
Causas
A causa mais frequente e importante da embolia pulmonar é a obstrução dos vasos pulmonares por coágulos (trombos) que chegam ao pulmão por meio dos vasos sanguíneos, situação frequente em pacientes imobilizados ou no pós-operatório, por exemplo. Nesse caso, o termo que melhor descreve o quadro é tromboembolismo pulmonar, tido, muitas vezes, como sinônimo de embolia pulmonar, por ser seu principal agente causador.
Entretanto, a embolia pulmonar também pode ser causada por outros fatores, são eles:
- Gordura, quando recebe o nome de embolia gordurosa, comum em casos de procedimentos para manipulação ou fratura de ossos longos;
- Infecciosos, também chamada de embolia séptica, cujas principais condições clínicas relacionadas são abcessos pélvicos ou hepáticos e tromboflebite das veias jugulares de causa infecciosa;
- Líquido amniótico e debris fetais, sendo chamado de embolia amniótica, acontece em situações de parto ou de trabalho de parto, seja cirúrgico ou natural;
- Xenomateriais de cimentação, com destaque para metilmetacrilatos,adesivos de cianoacrilatos e fibrina. As causas mais comuns, nesse caso, são: osteossíntese, fixação de próteses ortopédicas, procedimentos de embolização vascular e vertebroplastias percutânea.
Fatores de risco e fisiopatologia
Como a maior parte dos quadros de embolia pulmonar são decorrentes de trombos venosos, originalmente, formados em veias da pelve e membro inferior, é importante entender o mecanismo patológico de formação ou de predisposição para a formação dessas partículas.
Os principais fatores envolvidos no processo de formação de trombos são descritos na clássica tríade de Virchow, composta por alterações vasculares, hipercoagulabilidade e estase venosa. Tais fatores nomeiam as principais condições clínicas associadas e, muitas vezes, causadoras do tromboembolismo pulmonar.
Já os fatores de risco são vários, os principais são: grandes cirurgias, neoplasias, imobilidade, hospitalização prolongada, traumas, fraturas, gestação e puerpério, uso de contraceptivos, antecedente pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso, obesidade, tabagismo e idade acima de 65 anos. Algumas outras condições que podem estar associadas são: uso de cateteres de longa permanência, doença celíaca, hipertireoidismo, doenças inflamatórias intestinais, artrite reumatoide e síndrome nefrótica.
Importante ressaltar que viagens aéreas de longa duração, classicamente descritas como fatores de risco, estatisticamente apresentam um risco pequeno.
Sinais e Sintomas da embolia pulmonar
Os sinais e sintomas de quadros de embolia pulmonar são diversos, assim como a gravidade da manifestação e comprometimento sintomatológico, já que pode ser desde assintomática até fatal. Situações potencialmente fatais são evoluções comuns da embolia pulmonar, principalmente quando desencadeiam quadros de choque por falência aguda do ventrículo direito e insuficiência respiratória aguda. A gravidade da manifestação, normalmente, é proporcional à extensão do território vascular comprometido no pulmão.
Quase 80% dos pacientes apresentam os seguintes e principais sintomas: dispneia de apresentação súbita, tosse e dor torácica, seguidos de dois sinais importantes: taquipneia e taquicardia.
Os demais sinais e sintomas que podem estar presentes são:
- Dispneia;
- Dor torácica ventilatório-dependente;
- Tosse;
- Síncope;
- Angina;
- Chiado no peito;
- Hemoptise;
- Dor em membro inferior;
- Palpitação;
- Empastamento no compartimento posterior da perna;
- Crepitações ou sibilos pulmonares;
- Hipóxia;
- Terceira ou quarta bulha;
- Febre;
- Atrito pleural;
- Taquipneia;
- Cianose;
- Sudorese profunda; e
- Sinal de Homans.
Infarto pulmonar é uma evolução grave, porém pouco comum da embolia pulmonar, visto em aproximadamente 10% dos pacientes.
Diagnóstico
O diagnóstico preciso da embolia pulmonar é um desafio na prática clínica, principalmente pelo fato de que os sinais e sintomas são pouco específicos e os achados em exames também. Assim, além da observação clínica e da anamnese, alguns métodos complementares podem ajudar no diagnóstico, os principais são:
- Gasometria, cujos achados mais relevantes são a hipoxemia e hipocapnia, além do alargamento do gradiente alvéolo-arterial;
- Eletrocardiograma, importante para afastar outros possíveis diagnósticos como o de síndrome coronariana aguda. Na maior parte dos casos o ECG é normal, mas alguns pacientes podem apresentar taquicardia sinusal ou fibrilação atrial. Alguns outros sinais, tidos por muito tempo como clássicos para o diagnóstico, se mostraram pouco sensíveis e específicos, como onda S profunda em Dl, onda Q em Dlll junto com inversão de onda T. Vale ressaltar que a presença de QR em V1 é um achado indicativo de pior prognóstico;
- Radiografia, que não permite visualização precisa do quadro, mas pode mostrar atelectasias laminares, elevação da cúpula diafragmática, pneumotórax ou derrame pleural. Alguns outros sinais possíveis são o sinal de Westermark, sinal de Fleischner e cunha de Hampton;
- Arteriografia pulmonar é considerado o exame padrão ouro, mas é invasivo e pouco acessível;
- Dímero D, é uma proteína resultado da degradação da fibrina sendo, portanto, um importante marcador de fibrinólise, mas com baixa especificidade;
- Cintilografia pulmonar, feita por meio da administração de radiofármaco intravenoso, avalia a perfusão pulmonar. De acordo com o grau de perfusão e de áreas mal perfundidas, a probabilidade de embolia pulmonar é classificada em: alta, intermediária, baixa ou exame normal;
- Ressonância magnética, especialmente com angiorressonância que avalia o funcionamento vascular do pulmão;
- Angiotomografia pulmonar, com especificidade e sensibilidade superiores a 90%. Mas vem sendo associada a casos de overdiagnosis, além de ser feito com radiação ionizante e, preferencialmente, com administração de contraste; e
- Ultrassonografia venosa dos membros inferiores, cuja principal função é a constatação de trombose venosa profunda, quadro muito comumente associado ao de embolismo pulmonar.
Por conta da limitação estatística dos diferentes métodos disponíveis, assim como da apresentação clínica inespecífica, é recomendado que o diagnóstico seja feito por meio de algoritmos. Dessa forma, casos suspeitos de embolismo pulmonar podem ser, rapidamente, tratados com grau de segurança satisfatório. Existem 2 escores principais que avaliam a probabilidade pré-teste do paciente estar em um quadro de embolia pulmonar. São eles:
- Escore de Genebra revisado que confere 2 pontos para pacientes com FC > 95 bpm e 1 ponto para diversos outros achados como: episódio prévio de TVP ou embolia, FC entre 75-94, cirurgia ou fratura no último mês, neoplasia ativa, hemoptise, ter mais de 65 anos, dor unilateral no membro inferior, dor à palpação de veia profunda do membro inferior e edema unilateral. Pacientes com escores > 2 são classificados com tromboembolismo provável, enquanto indivíduos com pontuação menor ou igual a 2, com improvável; e
- Escore de Wells que confere 1 ponto para os seguintes fatores: episódio prévio de TVP ou embolia, FC > 100 bpm, hemoptise, neoplasia ativa, sinais clínicos de TVP, cirurgia ou imobilização no último mês e quando diagnósticos alternativos são menos prováveis do que tromboembolismo pulmonar. Pacientes com escores > 1 são classificados com tromboembolismo provável, enquanto indivíduos com pontuação menor ou igual a 1, com improvável.
Para pacientes com escore de tromboembolismo pulmonar improvável, o exame do Dímero D deve ser solicitado, quando valores menores do que 500 µg/L excluem o diagnóstico. Caso nesse exame o resultado seja positivo para tromboembolismo, o paciente deve ser manejado como caso provável.
Pacientes com tromboembolismo provável, ou seja, alta probabilidade pré-teste, assim como pacientes com Dímero D elevado, devem ser submetidos a um exame de imagem, especialmente, a angiotomografia torácica. Vale ressaltar que o uso de contraste deve ser avaliado individualmente e para alguns casos, como pacientes com insuficiência renal, a cintilografia V/Q pode ser o método de escolha.
Quando o indivíduo apresenta quadro provável para embolismo pulmonar e o exame de imagem for positivo, o diagnóstico é confirmado. Caso a classificação pré-teste seja de caso improvável, mas o Dímero D e o exame de imagem forem positivos, o diagnóstico de embolismo pulmonar também é estabelecido.
Prognóstico
A principal ferramenta utilizada para avaliar o risco associado ao quadro, ou seja, a gravidade da embolia pulmonar e, consequentemente, o prognóstico do paciente é o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) que utiliza as seguintes variáveis e respectivas pontuações:
- Idade: soma-se a idade do paciente em anos;
- Sexo masculino: + 10;
- Neoplasia em atividade ou prévia: + 30;
- Histórico de ICC: + 10;
- Histórico de DPOC: + 10;
- FC> 110 bpm: + 20;
- Pressão sistólica < 100 mmHg: + 30;
- FR > 30 irpm: +20;
- Temperatura axilar < 36°C: + 20;
- Alteração do nível de consciência: + 60; e
- Saturação de oxigênio < 90%: +20.
Diante disso é feita a pontuação e o escore é estabelecido de acordo com a seguinte classificação de pontuação:
- Classe l, com pontuação menor do que 65, a mortalidade é de 0-1,6%;
- Classe ll, com pontuação entre 66 e 85, a mortalidade é de 1,7-3,5%;
- Classe lll, com pontuação entre 86 e 105, a mortalidade é de 3,2-7,1%;
- Classe lV, com pontuação entre 106 e 125, a mortalidade é de 4,0-11,4%; e
- Classe V, com pontuação maior do que 126, a mortalidade é de 10-24,5%.
Tratamento da embolia pulmonar
O tratamento do embolismo pulmonar, principalmente quando causado por trombo, varia com a evolução temporal do quadro.
Tratamento agudo
É a primeira fase do tratamento, realizada nos primeiros 5 a 10 dias depois do diagnóstico, a chamada fase aguda. Nesse período há um risco importante de evolução do quadro, com possível prejuízo hemodinâmico, aumento do trombo ou outras alterações que podem levar o paciente a óbito.
O tratamento, muitas vezes, começa antes da conclusão do diagnóstico e tem como objetivo a anticoagulação, sendo feito com anticoagulantes, especialmente em indivíduos estáveis. Para pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica e que não possuem contraindicações (como grandes cirurgias recentes, coagulopatias, AVE recente, sangramento ativo e trauma) a principal indicação é a trombólise, feita com estreptoquinase ou alteplase. Tal técnica carece de maiores comprovações, por mais que algumas evidências confirmem diminuição dos riscos vasculares sem alterar a mortalidade, mas impactando, por exemplo, positivamente na diminuição da taxa de recorrência.
Pacientes que possuem contraindicação para a terapia trombolítica podem ser tratados por meios mecânicos, como embolectomia, aspiração do trombo, métodos endovasculares radiointervencionistas, fragmentação do trombo ou cirurgias.
Os principais fármacos anticoagulantes utilizados na fase aguda são:
- Heparina não fracionada, principalmente em pacientes instáveis;
- Heparina de baixo peso molecular;
- Fondaparinux, um inibidor do fator Xa injetável, na dose de 7,5 mg/dia para pacientes entre 50 e 100 Kg; e
- Apixabana, edoxabana e rivaroxabana que são anticoagulantes orais antagonistas de fator Xa.
Tratamento para manutenção
É o período de tratamento, normalmente extenso, já que vai desde o dia 10 em diante. Seu principal intuito é prevenir que outros eventos trambóticos aconteçam. As drogas de escolha podem variar em relação à fase aguda, pacientes tratados com apixabana ou rivaroxabana, no início, devem continuar com essas medicações, sendo necessário, apenas, ajuste da dose. Já indivíduos que foram tratados com heparina ou fondaparinux devem ter a droga de manutenção mudada para inibidor do fator Xa, como a rivaroxabana 20 mg/dia ou apixabana 5 mg duas vezes ao dia, ou para um antagonista de vitamina K, como a verfarina com posologia suficiente para que INR se mantenha entre 2 e 3 por 24 horas.
O tempo de terapia com anticoagulante pode variar. Para pacientes com fator de risco identificado e tratado, a manutenção deve durar de 3 a 6 meses. Já indivíduos sem causa identificada ou impossível de ser tratada, devem manter o tratamento por mais de 6 meses e alguns, inclusive, são beneficiados pelo uso contínuo, especialmente os que já passaram por dois episódios trombóticos e pacientes com neoplasias ativas.
Importante mencionar que as drogas anticoagulantes, assim como a terapia fibrinolítica, possuem contra indicações importantes e que devem ser respeitadas, as principais são: grandes sangramentos, cirurgias recentes, gestação, insuficiência cardíaca ou renal entre outras específicas de cada droga.
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