Insuficiência Cardíaca: definição, tipos, diagnóstico e tratamento!

Quer saber mais sobre a insuficiência cardíaca? O Estratégia MED separou as principais informações sobre o assunto para você. Vamos lá!

O que é Insuficiência Cardíaca?

A insuficiência cardíaca compreende a um grande número de doenças, com variadas etiologias, tratamentos e prognósticos. De forma geral, é definida como síndrome clínica resultante de alterações estruturais e funcionais do coração, que compromete a capacidade dos ventrículos de se encherem e/ou ejetar sangue. Nesse quadro, o músculo cardíaco não é capaz de fornecer um fluxo sanguíneo adequado aos tecidos do corpo.

O organismo humano possui algumas formas de tentar compensar eventuais perdas de eficiência relacionadas a insuficiência cardíaca, os principais mecanismos compensatórios são: de Frank-Starling, com aumento da força de contração ventricular, e a ativação neuro-humoral que tenta manter o débito cardíaco, aumentando a resistência vascular periférica e a frequência cardíaca. Importante notar que esses mecanismos, quando agem de forma crônica, tendem a gerar lesões em órgãos alvos, através de remodelamento com fibrose.

Existem algumas formas de classificar a insuficiência cardíaca quanto aos seus tipos, os principais são:

• Duração, quando pode ser crônica, subaguda ou aguda. Em pacientes com quadros mais crônicos, o remodelamento cardíaco passa a ser um importante fator desencadeador de sintomas;
• Localização, podendo ser de ventrículo esquerdo, direito ou mista. Quando a insuficiência se concentra no lado esquerdo do coração, um quadro de congestão pulmonar pode estar presente, já na insuficiência cardíaca direita, os sintomas são típicos de uma congestão sistêmica; e
• Débito cardíaco, que pode estar reduzido ou elevado, uma condição mais rara.

Atualmente, a principal forma de classificação da insuficiência cardíaca, principalmente para definição da conduta, é feita entre insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e com fração de ejeção preservada, respectivamente ICFER e ICFEP.

Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção reduzida

Também chamada de insuficiência cardíaca sistólica, é caracterizada por um quadro com fração de ejeção menor do que 40%, vale ressaltar que esse número é controverso entre os pesquisadores. O principal mecanismo funcional envolvido nessa patologia é a diminuição da eficiência da contratilidade do ventrículo esquerdo. 

Dessa forma, uma disfunção sistólica é facilmente percebida e o ventrículo esquerdo, além de contrair-se de maneira ineficiente, esvazia-se incorretamente. Tal mecanismo gera um valor reduzido de fração de ejeção, além de aumentar pressão e volume relacionados à sístole ventricular.

Algumas das principais causas da ICFER são miocardites, infartos do miocárdio e miocardiopatias com dilatação do coração. Importante notar que ambos os ventrículos podem ter suas funções prejudicadas e que a insuficiência primária desta câmara à esquerda pode causar insuficiência secundária no ventrículo direito. 

Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção preservada

Chamada de insuficiência cardíaca diastólica, é caracterizada por um quadro clínico de insuficiência cardíaca, mas sem alterações significativas na contratilidade ventricular, o que mantém a fração de ejeção em valores acima de 50% ou 60%, também não há concordância sobre qual valor é mais preciso. Assim, o déficit principal está no relaxamento do músculo cardíaco. Como o enchimento ventricular é prejudicado, a pressão diastólica final se encontra aumentada. 

Algumas das causas relacionadas a esse quadro são: pericardite constritiva, estenose valvar atrioventricular e aumento da rigidez ventricular, além da isquemia do coração. 

Recentemente, pesquisas têm mostrado crescente associação entre a ICFEP e outras doenças sistêmicas adquiridas, como hipertensão arterial, obesidade e diabetes. O mecanismo relacionado está no aumento da resposta inflamatória sistêmica causada por essas doenças. Isso gera dano ao endotélio, podendo causar fibrose em porções do músculo cardíaco e, consequentemente, o aumento de sua rigidez com diminuição da capacidade de relaxamento. 

Sintomas de Insuficiência Cardíaca

Os sintomas da insuficiência cardíaca são extremamente variados, a depender da extensão da lesão ventricular, do controle de outras comorbidades sistêmicas e da idade do paciente, por exemplo.

Os principais sintomas gerais, que não necessariamente permitem classificar a insuficiência cardíaca, e que, inclusive, fazem parte dos critérios diagnósticos são dispneia, ortopneia e um edema importante, preferencialmente localizado na porção periférica dos membros inferiores.

Além desses, outros sintomas comuns são:

• Dispneia paroxística noturna;
• Refluxo hepatojugular;
• Tempo de circulação maior do que 25 segundos;
• Galope B3;
• Dor torácica;
• Palpitações; 
• Estertores;
• Distensão das veias da região do pescoço;
• Edema pulmonar agudo;
• Cardiomegalia, percebida ao exame de imagem do tórax;
• Pressão venosa central elevada, principalmente com valores acima de 16 cmH2O;
• Tosse noturna;
• Fadiga;
• Hemoptise;
• Derrame pleural;
• Hepatomegalia;
• Taquicardia com valores acima de 120 bpm; e
• Edema de tornozelo bilateral.

Assim, os achados são pouco específicos já que podem estar presentes em outras síndromes de comprometimento respiratório, como em DPOC, ou mesmo, sendo confundido incorretamente com obesidade.

Quando o médico realiza um bom exame físico, alguns fatores comuns são: desvio do ictus cordis, que assume uma posição mais inferolateral, sopros, ascite, tempo de enchimento capilar lentificado, cianose e taquipneia, além dos sintomas já citados acima.

Diagnósticode Insuficiência Cardíaca

O diagnóstico pode ser feito, basicamente, de forma clínica e pela história do paciente. Para a confirmação da doença, são utilizados dois principais métodos que avaliam critérios, o de Framingham e o de Boston.

Os critérios de Framinghan para o diagnóstico da insuficiência cardíaca são:

Para a confirmação do diagnóstico são necessários 2 critérios maiores ou 1 critério maior junto com 2 critérios menores. Vale ressaltar que, por esse método, não há diferenciação entre ICFER e ICFEP.

Os critérios para diagnóstico de Boston são:

• História. A pontuação varia e recebe 1 ponto a dispneia ao subir escada; 2 pontos para dispneia ao deambular; 3 pontos para dispneia paroxística noturna; 4 pontos para ortopneia e dispneia em repouso;
• Exame físico, com 1 ponto quando a frequência cardíaca está entre 91 e 110 bpm e 2 pontos quando ultrapassa os 110 bpm;
• Distensão venosa jugular, com 2 pontos para valores maiores do que 6 cmH20 e 3 pontos para valores maiores do que 6 cmH20 com hepatomegalia ou edema;
• Crepitantes pulmonares, com 1 pontos para os basais; 2 pontos para > basais; 3 pontos para a presença de sibilos ou galope de B3; e
• Radiografia, com 2 pontos para linhas B de Kerley; 3 pontos para índice torácico > 0,5 ou derrame pleural bilateral, ou edema intersticial alveolar; e 4 pontos para edema pulmonar alveolar.

Após a pontuação é feito a soma e o diagnóstico é dado pelos seguintes intervalos:

• < 4: improvável;
• Entre 5 e 7 pontos: provável; e
• Entre 8 e 12 pontos: diagnóstico definitivo de insuficiência cardíaca.

Além dos exames de imagem que compõem os critérios clássicos, ecocardiografia, cintilografia e ressonância magnética podem ajudar em uma melhor visualização do quadro. Níveis elevados de BNP não fecham o diagnóstico quando isolado, mas é um achado sugestivo.

Para o diagnóstico de possível ICFEP, três fatores são importantes:

• Presença dos principais sintomas de insuficiência cardíaca;
• Constatação de fração de ejeção normal; e
• Sinais de relaxamento incorreto do ventrículo esquerdo.

Tratamentos para Insuficiência Cardíaca

O tratamento indicado para a insuficiência cardíaca varia conforme o tipo e de acordo com outras doenças, comorbidades e idade do paciente. De forma geral, o tratamento não farmacológico, principalmente, mudança de dieta, pode ajudar quase todos os doentes. A grande indicação é para que seja feita restrição da ingestão de líquidos e sal. A prática de exercícios físicos, com supervisão e indicação, também ajuda no tratamento.

Tratamento para ICFER

O tratamento dessa forma de manifestação da doença tem mostrado resultados positivos no aumento da expectativa e da qualidade de vida dos doentes. As principais drogas utilizadas, e que proporcionam importante redução da mortalidade e mordidade, são:

• Inibidores da ECA e/ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), que também contribuem com a diminuição das hospitalizações;
• Antagonista dos mineralocorticoides; e
• Betabloqueador – especificamente bisoprolol, carvedilol ou succinato de metoprolol. 

Além da espironolactona, outros diuréticos são muito utilizados no tratamento sintomático, porém sua eficácia em reduzir a mortalidade é pouco comprovada. Outras drogas já consagradas na prática do cardiologista e que podem ser indicadas, inclusive em associações, para pacientes com ICFER, são:

• Digitálicos, que não apresentam impacto na taxa de mortalidade, entretanto diminuem a quantidade de internações por descompensações;
• Ivabradina;
• Hidralazina + nitrato; e
• Sacubitril + valsartana.

Algumas drogas mais novas são os inibidores do cotransporte sódio-glicose (iSGLT2), que se apresentam como importantes agentes de diminuição de mortalidade, aumento da expectativa de vida e queda na taxa de hospitalização. 

O tratamento intervencionista pode ser útil para esses pacientes, principalmente por abordagens de ressincronização, que é indicada para portadores de disfunções ventriculares. Os cardiodesfibriladores implantáveis, assim como dispositivos de assistência ventricular são opções bastante funcionais para prevenir maiores complicações do quadro e reduzem a mortalidade pela doença. A revascularização do músculo cardíaco pode ser necessária em alguns casos, assim como aneurismatectomias e as reconstruções ventriculares, mas apresentam pouco efeito na diminuição da mortalidade, sendo indicada com parcimônia. Cirurgias para a correção da insuficiência mitral podem evitar eventuais prejuízos funcionais por dilatação do anel atrioventricular, sendo considerado um tratamento de caráter sintomático. Em casos mais graves, o transplante cardíaco é uma opção, com importante redução da mortalidade e aumento da expectativa de vida de até 9 anos.

Tratamento para ICFEP

Para esse tipo de manifestação da insuficiência cardíaca, existem poucas opções medicamentosas com resultados comprovados na diminuição da mortalidade. Alguns estudos mostraram resultados positivos do candesartem para diminuir a taxa de hospitalização. Outras pesquisas sugeriram possíveis benefícios de terapia com angiotensina de canal de cálcio, betabloqueador e digitálicos, principalmente no tratamento sintomático da insuficiência cardíaca, mas com poucos dados sobre o real impacto na dimimuição da mortalidade.

Na clínica, o objetivo do tratamento se concentra no controle de fatores e causas precipitantes, assim como uma intervenção agressiva no controle da pressão. Além disso, a congestão e edemas são tratados com diuréticos ou, em casos mais graves, diálise.

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