E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o GINA, organização que promove anualmente as principais recomendações para o manejo da asma, incluindo mudanças no tratamento controlador, estratégias de escalonamento terapêutico e abordagem das exacerbações, com foco em maior controle da doença e redução do risco de crises graves.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar as atualizações mais importantes e ajudar você a aplicar, na prática clínica, as recomendações atuais das principais diretrizes internacionais. Vamos nessa!
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O que é o GINA?
O GINA (Global Initiative for Asthma) é uma organização internacional criada em 1993 pela OMS e pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), com o objetivo de melhorar o diagnóstico, tratamento e prevenção da asma em todo o mundo.
Seu principal documento é o relatório “Global Strategy for Asthma Management and Prevention”, atualizado anualmente e considerado uma das principais referências mundiais sobre manejo da asma. O relatório reúne recomendações baseadas em evidências científicas para orientar profissionais de saúde no diagnóstico, controle, tratamento e prevenção da doença.
O GINA também promove educação em asma e campanhas de conscientização, como o Dia Mundial da Asma, além de reunir especialistas internacionais que revisam continuamente as evidências científicas mais recentes sobre a doença.
Atualizações GINA
O “Global Strategy for Asthma Management and Prevention”, uma das principais referências mundiais sobre manejo da asma. Esse relatório é baseado em evidências científicas e atualizado anualmente, acompanhando os avanços no conhecimento e no tratamento da doença.
Atualização GINA 2026
As atualizações do GINA 2026 reforçam o conceito de manejo individualizado e baseado em risco, mantendo o foco na redução de exacerbações e mortalidade associada à doença.
Reorganização do diagnóstico da asma
O documento passou a apresentar critérios diagnósticos mais específicos para diferentes faixas etárias, separando de forma mais clara adultos, adolescentes e crianças. Foram atualizados os fluxogramas diagnósticos em prática clínica e as orientações para confirmação diagnóstica em pacientes já em uso de corticosteroides inalatórios (ICS). Além disso, o GINA 2026 enfatizou a necessidade de confirmação objetiva da limitação variável do fluxo aéreo sempre que possível.
Refinamento dos esquemas terapêuticos (“Tracks”)
O GINA 2026 reorganizou os esquemas terapêuticos em dois grandes modelos:
- Track 1 (preferencial): baseado no uso de ICS-formoterol como medicação de alívio e controle;
- Track 2 (alternativo): utilizando ICS-SABA ou SABA como medicação de resgate.
O documento detalhou melhor as doses recomendadas, as opções terapêuticas para cada etapa do tratamento e as estratégias de ajuste (“step-up”) e redução (“step-down”) da terapia. Também houve maior detalhamento sobre regimes AIR (anti-inflammatory reliever) e MART (maintenance and reliever therapy).
Ampliação das recomendações sobre biomarcadores tipo 2
Uma das novidades foi a inclusão de um apêndice específico dedicado aos biomarcadores inflamatórios tipo 2. O relatório passou a abordar de forma mais estruturada o papel de eosinófilos sanguíneos e FeNO na avaliação da inflamação eosinofílica, na estratificação da asma grave e na seleção de terapias biológicas. Também foram descritos fatores que interferem nos níveis desses biomarcadores e sua utilidade clínica.
Maior enfoque na asma grave e terapias biológicas
O GINA 2026 expandiu os algoritmos para investigação e manejo da asma grave e de difícil controle. Foram atualizadas as árvores de decisão para:
- investigação de asma difícil de tratar;
- definição de fenótipos inflamatórios;
- indicação de terapias biológicas direcionadas à inflamação tipo 2;
- monitorização do tratamento da asma grave.
O documento também passou a incluir exemplos de indicações não relacionadas à asma para medicamentos biológicos, ampliando o contexto clínico dessas terapias.
Atualizações no manejo das exacerbações
As recomendações sobre exacerbações asmáticas foram significativamente ampliadas. O relatório introduziu:
- novos critérios de risco para asma fatal ou quase fatal;
- orientações mais detalhadas para manejo na atenção primária e emergência;
- protocolos estruturados de alta hospitalar;
- estratégias de “OCS stewardship”, visando reduzir o uso excessivo de corticosteroides orais e seus efeitos adversos.
Expansão do conteúdo pediátrico
O GINA 2026 trouxe mudanças importantes para crianças menores de 5 anos. Foram incluídos:
- critérios diagnósticos mais organizados;
- novas ferramentas de avaliação clínica, como o PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure);
- protocolos mais detalhados para manejo de exacerbações;
- orientações sobre dispositivos inalatórios adequados para cada faixa etária.
Reforço do cuidado centrado no paciente
O documento reforçou conceitos já consolidados, como:
- educação em asma;
- treinamento da técnica inalatória;
- adesão terapêutica;
- tomada de decisão compartilhada;
- revisão periódica do tratamento;
- individualização do manejo conforme controle clínico e risco futuro.
Atualização GINA 2025
O GINA 2025 trouxe atualizações importantes relacionadas ao diagnóstico, avaliação do controle, tratamento da asma e manejo da asma grave, mantendo o foco em estratégias individualizadas e baseadas em risco. O documento também reforçou medidas para redução de exacerbações e do uso excessivo de corticosteroides sistêmicos.
Atualizações no diagnóstico da asma
O GINA 2025 atualizou os fluxogramas diagnósticos para adultos, adolescentes e crianças entre 6 e 11 anos, enfatizando a confirmação objetiva do diagnóstico por meio da demonstração de limitação variável do fluxo aéreo. Também foram refinadas as recomendações para confirmação diagnóstica em pacientes já em uso de tratamento contendo corticosteroide inalatório (ICS).
O documento reforçou a importância da investigação diagnóstica adequada antes do início ou intensificação do tratamento, visando reduzir diagnósticos incorretos e uso desnecessário de medicações.
Maior enfoque na avaliação do controle e risco futuro
O relatório ampliou as orientações sobre avaliação do controle da asma, incluindo análise não apenas dos sintomas atuais, mas também do risco futuro de exacerbações, declínio da função pulmonar e efeitos adversos relacionados ao tratamento.
Também foram detalhadas estratégias para investigação de pacientes com sintomas persistentes ou exacerbações frequentes apesar do uso de ICS, incluindo avaliação de adesão, técnica inalatória, comorbidades e fatores de risco modificáveis.
Refinamento dos esquemas terapêuticos
O GINA 2025 manteve o modelo de tratamento em “tracks”, reforçando o uso preferencial de ICS-formoterol como medicação de alívio no Track 1. O documento detalhou:
- doses recomendadas dos corticosteroides inalatórios;
- opções terapêuticas para cada etapa;
- critérios para escalonamento (“step-up”) e redução (“step-down”) do tratamento;
- estratégias personalizadas conforme gravidade e controle clínico.
Também houve maior destaque para o conceito de terapia anti-inflamatória de alívio, buscando reduzir exacerbações e dependência de SABA isoladamente.
Atualizações sobre técnica inalatória e adesão
O documento ampliou as recomendações relacionadas à escolha dos dispositivos inalatórios e à educação do paciente. Foram incluídas orientações sobre:
- tomada de decisão compartilhada na escolha do inalador;
- treinamento da técnica inalatória;
- identificação de baixa adesão terapêutica;
- educação contínua sobre asma.
O GINA reforçou que erros na técnica e baixa adesão permanecem entre as principais causas de mau controle da doença.
Expansão das recomendações para asma grave
O GINA 2025 atualizou os algoritmos para investigação e manejo da asma grave e de difícil controle. O relatório passou a detalhar melhor:
- investigação de fenótipos inflamatórios;
- seleção de terapias biológicas direcionadas à inflamação tipo 2;
- monitorização da resposta terapêutica;
- critérios para encaminhamento ao especialista.
Também foram reforçadas estratégias para redução da exposição cumulativa aos corticosteroides orais.
Atualizações sobre exacerbações asmáticas
As recomendações para exacerbações incluíram maior detalhamento do manejo na atenção primária e em serviços de emergência, além de reforço das estratégias de alta hospitalar e acompanhamento pós-exacerbação.
O documento também destacou fatores associados ao aumento do risco de morte relacionada à asma e medidas preventivas para reduzir exacerbações graves.
Manejo pediátrico mais detalhado
O GINA 2025 ampliou o conteúdo relacionado às crianças menores de 5 anos, incluindo:
- critérios diagnósticos mais organizados;
- avaliação do controle da asma nessa faixa etária;
- recomendações específicas de doses de ICS;
- orientações sobre escolha de dispositivos inalatórios;
- manejo das exacerbações agudas.
Implementação e cuidado personalizado
O relatório reforçou o conceito de manejo personalizado da asma, enfatizando:
- controle baseado em risco;
- educação do paciente;
- abordagem compartilhada entre médico e paciente;
- tratamento das comorbidades;
- intervenções não farmacológicas;
- implementação de estratégias baseadas em evidências nos sistemas de saúde.
Atualização GINA 2024
As atualizações do GINA 2024 focaram em:
- Reforço do diagnóstico objetivo da asma: maior ênfase na confirmação diagnóstica por meio da demonstração de limitação variável do fluxo aéreo e atualização dos fluxogramas diagnósticos.
- Manejo baseado em risco e controle: ampliação da avaliação do risco futuro de exacerbações, declínio da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento.
- Atualização dos esquemas terapêuticos: manutenção do modelo em “tracks”, com reforço do uso preferencial de ICS-formoterol como terapia de alívio no Track 1 e maior detalhamento do ajuste (“step-up”) e redução (“step-down”) do tratamento.
- Redução do uso excessivo de SABA e corticosteroides orais: o documento reforçou estratégias para diminuir exacerbações e minimizar a exposição a corticosteroides sistêmicos.
- Maior foco em educação e adesão terapêutica: ampliação das recomendações sobre técnica inalatória, adesão ao tratamento e educação contínua do paciente.
- Atualizações na asma grave: refinamento das orientações para investigação de fenótipos inflamatórios e uso de terapias biológicas direcionadas à inflamação tipo 2.
- Expansão das recomendações pediátricas: atualização dos critérios diagnósticos e do manejo da asma em crianças menores de 5 anos, incluindo exacerbações e escolha de dispositivos inalatórios.
O que é a Asma?
A asma é uma doença inflamatória crônica e heterogênea das vias aéreas, caracterizada pela presença de sintomas respiratórios variáveis, como sibilância, dispneia, tosse e sensação de aperto torácico. Esses sintomas estão associados à limitação variável do fluxo expiratório e costumam variar ao longo do tempo, tanto em intensidade quanto em frequência.
Os sintomas podem surgir espontaneamente ou ser desencadeados por diversos fatores, incluindo infecções virais, exposição a alérgenos, exercício físico, fumaça, poluição, mudanças climáticas e outros irritantes ambientais. As exacerbações podem variar de leves a graves e, em alguns casos, representar risco de vida.
A fisiopatologia da asma envolve inflamação crônica das vias aéreas, hiperresponsividade brônquica e broncoconstrição variável. Em pacientes com doença persistente ou mal controlada, pode ocorrer remodelamento das vias aéreas e perda progressiva da função pulmonar. Por se tratar de uma doença heterogênea, a asma apresenta diferentes fenótipos clínicos e graus de gravidade, exigindo manejo individualizado.
Sintomas da Asma
Os sintomas da asma são variáveis e podem mudar ao longo do tempo em intensidade e frequência. Geralmente, estão relacionados à limitação variável do fluxo aéreo e tendem a piorar durante exacerbações ou após exposição a fatores desencadeantes.
- Sibilância: caracteriza-se por chiado respiratório, principalmente expiratório, causado pela obstrução das vias aéreas. É um dos sintomas mais típicos da asma.
- Dispneia: sensação de falta de ar, que pode ocorrer em repouso ou aos esforços. Frequentemente piora durante a noite ou nas primeiras horas da manhã.
- Tosse: pode ser seca ou produtiva e, em alguns pacientes, representar o principal sintoma da doença. Geralmente apresenta piora noturna ou após exercício físico.
- Aperto torácico: sensação de pressão ou desconforto no peito, frequentemente associada à broncoconstrição.
Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por infecções virais, alérgenos, exercício físico, fumaça, poeira, poluição, mudanças climáticas e outros irritantes ambientais. Durante exacerbações graves, o paciente pode apresentar dificuldade para falar, aumento da frequência respiratória e uso da musculatura acessória.
Tipos de Asma
A asma é uma doença heterogênea, podendo apresentar diferentes fenótipos clínicos e inflamatórios. Esses tipos variam conforme idade de início, fatores desencadeantes, perfil inflamatório, gravidade e resposta ao tratamento.
- Asma alérgica (atópica): é o tipo mais comum, geralmente iniciando na infância. Está associada à sensibilização a alérgenos, como ácaros, poeira, fungos, pólens e pelos de animais. Frequentemente ocorre em pacientes com história pessoal ou familiar de doenças atópicas, como rinite alérgica e dermatite atópica.
- Asma não alérgica: não apresenta relação evidente com sensibilização alérgica. Costuma ocorrer mais em adultos e pode ter resposta menos intensa aos corticosteroides inalatórios.
- Asma de início tardio: surge na vida adulta, especialmente em mulheres. Geralmente apresenta evolução mais persistente e maior necessidade de tratamento contínuo.
- Asma induzida por exercício: caracteriza-se pelo surgimento de sintomas respiratórios após atividade física, como tosse, dispneia, sibilância e aperto torácico.
- Asma associada à obesidade: ocorre em pacientes obesos e pode apresentar sintomas mais intensos, maior limitação funcional e resposta terapêutica variável.
- Asma grave: refere-se à doença que permanece não controlada apesar do uso otimizado de tratamento em altas doses e controle adequado de fatores associados. Pode estar relacionada a diferentes fenótipos inflamatórios, especialmente inflamação tipo 2.
Além dos fenótipos clínicos, a asma também pode ser classificada conforme o perfil inflamatório das vias aéreas, incluindo asma eosinofílica, neutrofílica, mista ou paucigranulocítica. Essa classificação tem importância principalmente na definição de terapias biológicas e manejo da asma grave.
Tratamento da Asma
O tratamento da asma tem como principais objetivos controlar os sintomas, reduzir o risco de exacerbações, preservar a função pulmonar e melhorar a qualidade de vida do paciente. O manejo deve ser individualizado, levando em consideração a gravidade da doença, o nível de controle, os fatores de risco e a resposta terapêutica.
Tratamento farmacológico
- Corticosteroides inalatórios (ICS): são a base do tratamento da asma, pois reduzem a inflamação das vias aéreas, diminuem sintomas e previnem exacerbações. O GINA recomenda que a maioria dos pacientes utilize algum esquema contendo ICS.
- ICS-formoterol: atualmente é o esquema preferencial em muitos pacientes, podendo ser utilizado tanto como medicação de manutenção quanto de alívio. Essa estratégia reduz o risco de exacerbações graves e o uso excessivo de broncodilatadores isolados.
- Broncodilatadores beta-2 agonistas: medicamentos como salbutamol promovem broncodilatação rápida e aliviam os sintomas agudos. Entretanto, o uso isolado e excessivo de SABA não é mais recomendado devido ao aumento do risco de exacerbações.
- Broncodilatadores de longa ação (LABA): são utilizados em associação aos corticosteroides inalatórios em pacientes com sintomas persistentes ou asma moderada a grave.
- Terapias biológicas: indicadas principalmente na asma grave, especialmente nos fenótipos relacionados à inflamação tipo 2. Esses medicamentos atuam em alvos específicos da resposta inflamatória, como IgE, IL-5 e IL-4/IL-13.
Medidas não farmacológicas
Além das medicações, o tratamento inclui:
- educação do paciente;
- orientação sobre técnica correta dos inaladores;
- adesão terapêutica;
- controle de fatores desencadeantes;
- cessação do tabagismo;
- prática regular de atividade física;
- tratamento de comorbidades, como rinite alérgica, obesidade e refluxo gastroesofágico.
Tratamento em etapas
O GINA recomenda um manejo escalonado (“stepwise”), no qual o tratamento pode ser intensificado (“step-up”) quando a asma permanece não controlada ou reduzido (“step-down”) após controle sustentado dos sintomas. Essa abordagem permite individualizar a terapia conforme a necessidade de cada paciente.
Manejo das exacerbações
Durante exacerbações, pode ser necessário aumentar temporariamente o tratamento, incluindo broncodilatadores de alívio, corticosteroides sistêmicos e, em casos graves, suporte em serviços de emergência. O plano de ação escrito para asma é importante para orientar o paciente sobre como agir diante da piora dos sintomas.
Referências do GINA
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global strategy for asthma management and prevention: 2024 update. Fontana: Global Initiative for Asthma, 2024.
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global strategy for asthma management and prevention: 2025 update. Fontana: Global Initiative for Asthma, 2025.
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global strategy for asthma management and prevention: 2026 update. Fontana: Global Initiative for Asthma, 2026.
