E aí, doc! Vamos ver um caso clínico? O tema de hoje é Sangramento uterino Anormal, um dos principais motivos de consulta com a ginecologia.
O Estratégia MED está aqui para contribuir com seu entendimento e enriquecer seus conhecimentos, ajudando você a se tornar um profissional mais capacitado.
Vamos começar!
Identificação: BCOSR, 48 anos, sexo feminino, casada, confeiteira, natural de Passo Fundo – RS.
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Queixa principal (QP)
Aumento de sangramento na menstruação há 4 meses.
História da moléstia atual (HMA)
Paciente apresentou-se na UBS com queixa de aumento do sangramento menstrual nos últimos meses, A paciente relatou que já estava no período de pós-menopausa, mas notou um aumento do volume menstrual, precisando de absorvente 5 vezes ao dia durante o periodo menstrual. No período intermenstrual, começou a ter episódios de sangramento. Ademais, a paciente relatou que após ter relações sexuais com seu marido saía um pouco de sangue pela vagina.
Interrogatório Sistemático (IS)
Geral: Refere uma leve fraqueza e tonturas. Está um pouco irritada. Nega perda de peso, alteração de temperatura e sono.
Pele: Nega alterações nos fâneros, ardência, cianose, coloração anormal, equimoses, lesões, palidez, petéquias, prurido.
Respiratório: Nega falta de ar, tosse persistente ou produção de catarro. Nega sangramento nasal, espirros frequentes ou obstrução nasal.
Cardiovascular: Nega alteração do ritmo cardíaco, cianose, palpitações, sopros.
Digestivo: Nega vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor abdominal, constipação, diarreia, tenesmo.
Genitourinário: Nega alteração da cor da urina, alteração do jato urinário, corrimento vaginal ou uretral, disúria, polaciúria, poliúria.
Neurológico: Nega alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaleia, convulsões, desmaios, dislalias, disartria, paralisias, paresias, parestesias, perda de memória, vertigens.
Antecedentes ginecológicos
G4P4A0, todos de parto normal. Gestações anteriores sem complicações. Nega curetagem, cauterização ou outro procedimento invasivo. Refere que anteriormente sua menstruação era regular, ciclo de 28 dias e fluxo considerado pela paciente como leve, sem coágulos.
Histórico familiar (HF)
Refere que pai e mãe são diabéticos e hipertensos. Mãe teve pólipos endometriais, que foram tratados com polipectomia.
Exame físico
Exame ginecológico: Não apresenta vermelhidão, lesões ou protuberâncias. A implantação dos pelos é normal. Fenda vulvar parece normal, sem apresentar anormalidades visíveis. A mucosa vulvar possui uma coloração dentro dos parâmetros normais. A mucosa vaginal exibe uma coloração rosada, não há presença de secreções ou sangue e, não foram identificadas áreas de hiperemia ou ulcerações.
O colo uterino está íntegro, sem presença de lesões. A fenda é linear. Anexos sem aderências, livres e não palpáveis. Não há evidências de hipersensibilidade.
Períneo: O períneo encontra-se íntegro, sem indicativos de hemorroidas, fissuras ou plicomas anais. Não foram identificados linfonodos palpáveis e não há evidências de aumento ou inflamação nas glândulas de Bartholin e Skene.
Mamas: Ambas as mamas sem lesões aparentes. Sem retrações ou abaulamentos. Sem nódulos ou locais dolorosos à palpação. Expressão papilar sem secreção.
Exames complementares
Beta-HCG: Negativo
Ultrassonografia transvaginal: presença de lesão polipoide bem definida, homogênea e isoecóica ao endométrio com preservação da interface endométrio-miométrio.
Hemograma Completo:
– Hemoglobina: [Valor: 11 g/dL].
– Hematócrito: [Valor: 42,8%].
– Leucócitos: [Valor: Z células/mm³].
– Plaquetas: [Valor: 188 mil células/mm³].
Tempo de Sangramento e de Coagulação:
– Tempo de Sangramento: [Valor: 3 minutos].
– Tempo de Coagulação: [Valor: 4 minutos].
Provas de Função Tireoidiana:
– TSH : [Valor: 0,43 mUI/L].
– T4 Livre: [Valor: 5,75 ng/dL].
Hipóteses diagnósticas
Pólipo Endometrial: os pólipos endometriais são crescimentos benignos no revestimento interno do útero. Eles podem causar sangramento uterino anormal, especialmente em mulheres na peri e pós-menopausa. A ultrassonografia transvaginal é uma ferramenta diagnóstica comum para identificar a presença de pólipos endometriais.
Miomas Uterinos: miomas são tumores não cancerígenos que se desenvolvem no útero. Eles podem causar sangramento uterino anormal, especialmente se estiverem localizados próximos à cavidade uterina. A ultrassonografia é uma ferramenta valiosa para detectar a presença e a localização dos miomas.
Definição de Sangramento Uterino Anormal
O Sangramento Uterino Anormal (SUA) refere-se a um desequilíbrio nos padrões normais de sangramento durante o ciclo menstrual. Isso inclui variações na quantidade, duração e frequência do sangramento.
De maneira simplificada, qualquer sangramento que não esteja dentro dos limites considerados normais, como um período menstrual com duração fora de três a oito dias, perda de sangue inferior a 5 mL ou superior a 80 mL, e ciclos que ultrapassem 38 dias, pode ser classificado como anormal.
O SUA vai além da simples variação, sendo caracterizado por uma perda menstrual excessiva que prejudica a qualidade de vida da mulher. Pode se manifestar de maneira crônica, com episódios recorrentes, ou de forma aguda, demandando cuidados médicos imediatos. As causas desse distúrbio podem ser diversas, incluindo fatores estruturais e não estruturais.
O acrônimo PALM-COEIN, desenvolvido pelo Grupo de Desordens Menstruais da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), é uma ferramenta classificatória flexível projetada para categorizar as diversas causas do Sangramento Uterino Anormal (SUA).
Esse sistema de classificação foi adotado pela FIGO no início de 2011, com o objetivo de facilitar a comunicação entre profissionais de saúde, a prestação de cuidados e a pesquisa na área de ginecologia.
As nove categorias representadas pelo acrônimo PALM-COEIN são as seguintes:
- Pólipo;
- Adenomiose;
- Leiomioma;
- Malignidade e hiperplasia do endométrio;
- Coagulopatia;
- Ovulação disfuncional (Disfunção Ovulatória);
- Endometrial (Distúrbios Endometriais);
- Iatrogênica; e
- Causas Não classificadas
Causas estruturais
Além das causas estruturais do Sangramento Uterino Anormal (SUA) mencionadas anteriormente, existem outras condições que podem contribuir para esse distúrbio. Abaixo estão algumas das causas estruturais do SUA:
Pólipo (P): os pólipos endometriais representam uma das causas estruturais do Sangramento Uterino Anormal (SUA). Sua prevalência varia significativamente, situando-se entre 7,8% e 34% em mulheres com SUA. Esses crescimentos benignos são mais frequentes em mulheres na peri e pós-menopausa. Os pólipos endometriais estão associados a sintomas como aumento do volume menstrual, irregularidades menstruais e, ocasionalmente, sangramento pós-coito ou intermenstrual.
Adenomiose (A): adenomiose é outra causa estrutural potencial do SUA. A sintomatologia da adenomiose é variável e relaciona-se principalmente com a profundidade do miométrio afetado. Existem formas superficiais, caracterizadas por atingir até 0,5 mm abaixo do endométrio, que podem resultar em SUA. Por outro lado, a adenomiose profunda pode apresentar sintomas dolorosos, incluindo dismenorreia e dispareunia.
Leiomioma (L): os leiomiomas uterinos, comumente conhecidos como miomas, também são considerados uma causa estrutural do SUA. A localização dos miomas influencia os sintomas, classificados como submucosos, intramurais e subserosos. Os submucosos, em particular, estão mais associados ao SUA. A classificação pela FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) ajuda a compreender a extensão e impacto dos miomas na cavidade uterina.
Malignidade e Hiperplasia (M): a presença de malignidade e hiperplasia do endométrio é uma preocupação significativa no contexto do SUA. Sua incidência aumenta em mulheres perimenopáusicas. Fatores de risco incluem obesidade, diabetes, hipertensão e exposição prolongada aos estrogênios sem oposição de progestagênios.
Causas não estruturais
Coagulopatia (C): as causas não estruturais do Sangramento Uterino Anormal (SUA) também são abordadas no contexto da coagulopatia. Alterações nos mecanismos de coagulação podem manifestar-se clinicamente por meio do SUA. A doença de von Willebrand (DVW) é a causa mais comum de coagulopatia associada ao SUA. Outras condições incluem hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e distúrbios de coagulação relacionados a doenças hepáticas e leucemia.
Distúrbio Ovulatório (O): sangramentos anovulatórios, que podem ocorrer em qualquer fase do ciclo menstrual, são parte desse grupo. Além disso, os sangramentos irregulares resultantes de outras disfunções ovulatórias, como a insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase folicular pré-menopausa, também são considerados. Na fase reprodutiva, a síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma causa frequente de anovulação, afetando 5% a 10% das mulheres em idade fértil.
Endométrio (E): distúrbios primários do endométrio podem ser uma causa não estrutural do SUA, manifestando-se como alterações na hemostasia endometrial local. Isso pode ocorrer como resposta inflamatória, como observado na doença inflamatória pélvica, contribuindo para distúrbios do endométrio e, consequentemente, para o SUA (Munro et al., 2011).
Iatrogenia (I): a iatrogenia, ou seja, causas relacionadas a intervenções médicas, também está entre as causas não estruturais do SUA. Sistemas intrauterinos medicados ou inertes, bem como agentes farmacológicos que afetam diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação sanguínea ou influenciando a ovulação, podem desempenhar um papel.
Causas não classificadas (N): as causas não classificadas englobam lesões locais ou condições sistêmicas raras que podem ser associadas ao SUA. Isso inclui malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, alterações müllerianas e istmocele, sendo essas condições menos comuns.
Diagnóstico de Sangramento Uterino Anormal
O diagnóstico do Sangramento Uterino Anormal (SUA) requer uma abordagem cuidadosa e sistemática para identificar a causa subjacente desse distúrbio. Inicialmente, é essencial obter uma história clara do padrão de sangramento e realizar uma anamnese detalhada para compreender a duração, quantidade e frequência do sangramento, bem como quaisquer sintomas associados. Além disso, o exame físico geral, abdominal e pélvico é fundamental para avaliar possíveis anormalidades estruturais no útero e nos órgãos pélvicos.
Para quantificar o fluxo menstrual, o uso do escore Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) é recomendado, pois ajuda a calcular a perda sanguínea com base nas características dos absorventes utilizados durante o período de sangramento.
Exames laboratoriais, como o beta-HCG (para mulheres em idade reprodutiva) e hemograma completo, são solicitados para avaliar a presença de anemia, que pode ser uma complicação do SUA.
A avaliação por ultrassonografia é frequentemente realizada para afastar causas estruturais do SUA. Em alguns casos, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada da cavidade uterina, como a histerossonografia, histeroscopia ou biópsia de endométrio, para identificar a causa específica do sangramento.
Tratamento de Sangramento Uterino Anormal
O tratamento do Sangramento Uterino Anormal (SUA) depende da causa subjacente, da gravidade dos sintomas, da idade da paciente e do desejo reprodutivo. Os objetivos do tratamento do SUA são controlar o sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva nos ciclos seguintes.
Inicialmente, o tratamento de escolha para o SUA agudo é frequentemente medicamentoso, podendo ser hormonal ou não hormonal. As opções hormonais incluem o uso de estrogênio conjugado endovenoso, contraceptivo oral combinado e progestagênios isolados. Os antifibrinolíticos são uma opção não hormonal para o tratamento do SUA agudo.
Em casos em que o tratamento medicamentoso não é eficaz ou não é adequado, pode ser considerado o tratamento cirúrgico. A ablação endometrial e a histerectomia são opções cirúrgicas para mulheres com SUA grave ou que não respondem ao tratamento medicamentoso. A decisão sobre o tipo de tratamento a ser adotado deve ser individualizada, levando em consideração a situação clínica e os desejos da paciente.
É importante ressaltar que o SUA pode impactar significativamente a qualidade de vida das mulheres, afetando aspectos físicos, emocionais, sociais e profissionais.
Portanto, o tratamento do SUA não se limita apenas ao controle do sangramento, mas também visa melhorar a qualidade de vida e o bem-estar geral da paciente.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica fora das provas, seja da faculdade, concurso ou residência. Veja um exemplo logo abaixo:
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PRMMT- 2024
G3 P2 A1, 42 anos, com ciclos regulares, procura atendimento relatando aumento da intensidade do fluxo menstrual há 4 meses. Nega comorbidades ou uso de medicamentos, realizou laqueadura tubária há 5 anos e não apresenta anormalidades no exame físico geral e ginecológico. Seu exame de USG Transvaginal, realizado no 12º dia do ciclo, evidencia útero em anteversão, com volume de 90 cm³ e ecotextura homogênea. Endométrio homogêneo, com espessura de 7 mm e padrão proliferativo, apresentando imagem ecogênica em região fúndica contendo pedículo vascular único, medindo 6 mm. Ovários com textura heterogênea e contornos regulares, à direita com volume de 6 cm³ e à esquerda com 12 cm³, contendo imagem cística simples, anecoica que mede 20 x 19 mm. Qual a causa deste sangramento uterino anormal?
A) Cisto ovariano
B) Mioma submucoso
C) Pólipo endometrial
D) Câncer de endométrio
Opção correta: Alternativa “D”
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Referências
Tratado de Ginecologia FEBRASGO – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. BEREK, J.S.
BEREK,JonathanS. Tratado de Ginecologia.15.ed.[s.l.]:GrupoGen-GuanabaraKoogan,2014
