E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre a Hemostasia, um processo fisiológico de formação de coágulos.
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Definição de Hemostasia
Hemostasia é o processo fisiológico que resulta na formação de coágulos sanguíneos no local de uma lesão vascular, com o objetivo de estancar o sangramento.
Este processo deve ser rápido, localizado e meticulosamente regulado para prevenir a perda excessiva de sangue e promover a reparação tecidual. A hemostasia envolve duas principais vias interligadas: a formação de coágulos de fibrina mediada por trombina e a lise desses coágulos mediada por plasmina.
A falha em qualquer componente deste sistema pode levar a condições patológicas, como sangramento anormal, devido a deficiências na geração de trombina ou aumento da lise do coágulo, ou trombose decorrente de produção excessiva de trombina.
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Hemostasia primária
Imediatamente após a ruptura de um vaso sanguíneo, o traumatismo na parede do vaso provoca uma contração do mesmo. A vasoconstrição resultante da lesão do vaso sanguíneo permite o controle imediato da hemorragia.
A ruptura do endotélio libera substâncias que estimulam o primeiro fenômeno fisiopatológico relacionado às plaquetas. A adesão plaquetária é o processo pelo qual as plaquetas se fixam ao local da lesão. Essa adesão ao endotélio é mediada por receptores de superfície das plaquetas que se ligam ao colágeno e ao fator de von Willebrand, conectando as plaquetas ao colágeno do subendotélio.
Após a adesão, as proteínas contráteis das plaquetas liberam grânulos contendo vários fatores ativos, tornando-as viscosas e facilitando sua adesão ao colágeno nos tecidos e ao fator de von Willebrand presente no plasma.
Durante a agregação, ocorre uma reação secretora em que as plaquetas liberam produtos armazenados em seus grânulos, como ADP, serotonina, histamina, fosfolipídios plaquetários e enzimas que promovem a formação de tromboxano A. O ADP e o tromboxano A ativam outras plaquetas, fazendo com que elas se juntem ao agregado original.
Hemostasia secundária
A hemostasia secundária envolve uma série de reações sequenciais entre proteínas. Cada etapa da reação ativa a próxima enzima, formando uma cascata. Os fatores de coagulação, que são principalmente designados por algarismos romanos, são ativados ao adicionar a letra “a” após o número.
Tanto a via intrínseca quanto a via extrínseca convergem na via comum da cascata de coagulação, onde a geração de trombina é essencial. A trombina perpetua as vias intrínsecas e extrínsecas, converte o fibrinogênio em fibrina, promove a ativação plaquetária e desencadeia uma resposta inflamatória vascular, ligando coagulação, choque, infecção e inflamação sistêmica.
A via intrínseca começa quando o sangue entra em contato com uma superfície diferente do endotélio normal, o que, junto com calicreína e cininogênio de alto peso molecular, ativa o fator XII. O fator XII ativa o fator XI, que então ativa o fator IX. O fator IXa, na presença do fator VIII, ativa o fator X.
A via extrínseca ocorre devido à liberação do fator tecidual durante uma lesão vascular. A tromboplastina liberada ativa o fator VII. O fator VII, junto com cálcio e fator III, forma um complexo que ativa o fator X.
A via comum começa com a ativação do fator X. Na via extrínseca, o fator X é ativado por um complexo de fator III, cálcio, fator VII e fosfolipídeos teciduais. Na via intrínseca, é ativado por FP3, fator IX e fator VII.
Os fosfolipídios teciduais, o fator X ativado e o fator V formam um complexo ativador de protrombina, que ativa a protrombina (fator II) transformando-a em trombina. A trombina converte o fibrinogênio (fator I) em fibrina. A fibrina solúvel é estabilizada em um coágulo insolúvel pelo fator XIII, ativado pela trombina na presença de cálcio.
Hemorragia terciária
Tão importante quanto a formação do coágulo de fibrina, que impede a perda de sangue e repara a parede vascular lesada, é a remoção desse coágulo para permitir a normalização da circulação sanguínea. A remoção do coágulo depende de dois processos principais: a retração do coágulo e a degradação da fibrina insolúvel, conhecida como fibrinólise.
Os fatores fibrinolíticos começam a ser sintetizados no início do processo de hemostasia e coagulação, com o objetivo de destruir a fibrina após o restabelecimento do tecido lesado. A fibrinólise, que é a dissolução do coágulo de fibrina, ocorre através da digestão da fibrina por uma enzima chamada plasmina, que circula no plasma em sua forma inativa conhecida como plasminogênio.
Na fibrinólise, ocorrem dois eventos principais: a geração de plasmina a partir do plasminogênio sob a ação do inibidor do ativador de plasminogênio 1 (PAI-1) e a ação lítica da plasmina sobre a fibrina. Quando a fibrina é degradada em fragmentos menores, os resíduos de plaquetas e outros materiais celulares são liberados da malha de fibrina e removidos pelo sistema retículo-endotelial.
Embora a plasmina degrade não apenas a fibrina, mas também o fibrinogênio, o fator V e o fator VIII em condições fisiológicas, a fibrinólise ocorre de forma altamente específica para a fibrina. Isso resulta em uma ativação localizada e restrita, evitando uma degradação sistêmica e excessiva de fibrina no intravascular, mantendo um equilíbrio. Esta especificidade depende de interações moleculares específicas entre os ativadores do plasminogênio, a fibrina e os inibidores da fibrinólise.
Existem vários inibidores fisiológicos do sistema fibrinolítico presentes no sangue circulante, nas células sanguíneas, nos tecidos e na matriz extracelular. Eles podem inibir a plasmina diretamente ou impedir a ativação do plasminogênio. Quatro inibidores principais do sistema fibrinolítico são descritos: PAI-1, PAI-2, α2-antiplasmina e inibidores fibrinolíticos pela trombina.
O PAI-1 está presente no sangue circulante e atua sobre o ativador tecidual de plasminogênio (t-PA) e sobre o ativador de plasminogênio tipo uroquinase (u-PA). A secreção de PAI-1 é estimulada por citocinas, fatores de crescimento e pela resposta inflamatória.
O PAI-2 é uma alfa-globulina cuja função no sistema fibrinolítico não está completamente elucidada. A α2-antiplasmina é um inibidor da plasmina, prevenindo a degradação sistêmica do plasminogênio. O TAFI é ativado pelos complexos trombina-trombomodulina, meizotrombina-trombomodulina, pela plasmina e pela trombina, com a eficiência de ativação variando conforme a ordem dos ativadores mencionados.
A regulação da fibrinólise ocorre através da liberação de um ativador tecidual, depuração hepática do ativador de plasminogênio, inibição da ativação do plasminogênio e ação da antiplasmina.
Testes Laboratoriais Relacionados à Hemostasia
A avaliação de desordens hemostáticas é realizada através de testes laboratoriais, que possuem limitações de sensibilidade ao tentar reproduzir a complexidade da hemostasia in vitro. A hipótese da cascata de coagulação, dividida em vias extrínseca, intrínseca e comum, auxilia na ilustração do processo hemostático, com os testes de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) e Tempo de Protrombina (TP) sendo fundamentais para identificar deficiências funcionais dos fatores de coagulação e a presença de inibidores específicos.
Avaliação das Plaquetas
- Quantitativa e Qualitativa: Verifica o número e a conformidade das plaquetas com as referências.
- Tempo de Sangramento (TS): Avalia a formação do tampão plaquetário após uma incisão superficial.
Tempo de Protrombina (TP)
- Avalia o sistema extrínseco de coagulação e mede fatores como protrombina, fator V, VII, X, I e II.
- Utiliza tromboplastina e cálcio para ativar o fator VII, que então ativa o fator X, transformando a protrombina em trombina e formando o coágulo de fibrina.
- Expressa em segundos e, no caso de anticoagulantes orais, também pelo RNI (Relação Normatizada Internacional).
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)
- Avalia os mecanismos intrínseco e comum da coagulação, medindo fatores como XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I.
- Utiliza cefalina e mede o tempo para formação do coágulo após adição de cefalina, caulim e cálcio.
Tempo de Trombina (TT)
- Avalia deficiências de fibrinogênio e a presença de anticoagulantes como heparina.
- Mede o tempo de formação do coágulo e pode estar prolongado em casos de fibrinólise.
Fibrinogênio
- Importante na dosagem em situações de consumo de fatores de coagulação, como na Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) ou ativação do sistema fibrinolítico.
- Níveis aumentados em situações inflamatórias e durante a gestação, com valores de referência variando entre 200-400 mg/dl.
De olho na prova
Não pense que esse assunto fica fora das provas de residência, concursos públicos e até nas provas da graduação. Veja logo abaixo um exemplo:
ES – HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NEVES – HEJSN – 2024 – RESIDÊNCIA (ACESSO DIRETO)
Lactente, sexo masculino, 1 ano, iniciou quadro de dor em cotovelo esquerdo ao acordar, associada a limitaçao de movimento, sem trauma evidente. Relata episódios de hematomas recorrentes em membros inferiores desde os 6 meses de idade. Ao exame apresenta dor à mobilização passiva e ativa, com dificuldade de extensão do cotovelo esquerdo. Demais articulações sem alterações. Presença de 2 hematomas em perna esquerda e um em coxa direita. Nega histórico familiar de doenças hemorrágicas. Realizou exames de triagem que evidenciaram:
Hemoglobina 11,7 g; Hematócrito 36%; leucograma 7500 com diferencial dentro da normalidade; plaquetas 150 mil; relação ao de Tempo de Tromboplastina Parcial ativada(rTTPa) 2,1; Tempo de protrombina 90%. Teste de mistura a 50% normalizou a rTTPA.
Quais exames indicados para esclarecimento diagnóstico do caso?
A) Dosagem de fator VIII e IX
B) Pesquisa de anticoagulante lúpico.
C) Teste de agregação plaquetária.
D) Mielograma.
Opção correta: alternativa “A”
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Referências
Lawrence LK Leung, MD. Overview of hemostasis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
CAGNOLATI, Daniel; SANKARANKUTTY, Ajith Kumar; ROCHA, João Plínio Souza; BEER, André; CASTRO E SILVA, Orlando. Hemostasia e distúrbios da coagulação. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Faculdade de Medicina da USP.
HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Hemostasia e seus principais testes laboratoriais. Autoria: Livia Prado Brito Kikuta, 2011.
