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O que é Miomatose Uterina
Os miomas uterinos, também chamados de leiomiomas, são neoplasias benignas originadas no tecido muscular do útero. São extremamente comuns e acometem de 20% a 40% das mulheres em idade reprodutiva, sendo o tumor com maior prevalência no sistema genital da mulher.
Sua constituição é feita, basicamente, por tecido conjuntivo e por fibras musculares lisas. Apresentam-se na forma de nódulos localizados no miométrio, com evolução lenta. Os miomas são encontrados, preferencialmente, em alguma das porções do corpo uterino como na camada intramural, submucosa ou subserosa, mas os miomas também podem se desenvolver no colo uterino.
Tipos
Os miomas são classificados em tipos, principalmente, quanto à sua localização. Os principais são:
- Mioma subseroso, quando o nódulo se origina na parte mais externa do útero, a serosa. Raramente apresenta sintomas, a exceção está nos casos em que o tumor apresenta grande volume. É o tipo mais comum;
- Mioma intramural, principalmente relacionados à causa hormonal, possui prevalência intermediária. Localiza-se entre as camadas que constituem a parede muscular do útero; e
- Mioma submucoso, é o mais raro, está na camada mais interna do útero, portanto, é o principal tipo causador de sintomas, especialmente aos relacionados a alterações menstruais sejam no volume ou na frequência.
Causas
Apesar de ser um assunto muito estudado e prevalente, a causa do desenvolvimento da miomatose ainda não é muito clara. Por conta de características, principalmente a idade de manifestação, as pesquisas apontam para uma causa dependente de esteroides, assim, parece haver envolvimento da regulação hormonal.
A porção uterina comprometida costuma possuir maior densidade de receptores de estrógeno e de progesterona, o que favorece a hipótese da neoplasia possuir envolvimento hormonal importante.
Há um componente genético associado já que, por exemplo, mulheres com parentes próximas acometidas possuem de 4 a 5 vezes mais chance de desenvolverem miomas uterinos.
Além disso, pesquisas com técnicas de biologia molecular mostraram que as células miomatosas possuem, frequentemente, alterações citogenéticas como deleções, trissomias, rearranjos e translocações. As células neoplásicas podem apresentar também alterações importantes no cromossomo 7 e/ou no cromossomo 12. Dessa forma, as células tumorais perdem a capacidade de regular seu crescimento, divisão e multiplicação, tornando-se um grupo de células com caráter monoclonal, as quais formam o nódulo miomatoso.
Fatores de risco e fatores de proteção
Alguns achados são, sabidamente, envolvidos no desenvolvimento ou não da neoplasia e constituem variáveis importantes que influenciam na doença. Os principais fatores de risco associados à miomatose uterina são:
- Ingestão exagerada de carne vermelha;
- Hipertensão arterial;
- Histórico familiar positivo;
- Obesidade;
- Menopausa tardia ou puberdade precoce, favorecendo a hipótese de importante envolvimento hormonal;
- Diabetes melito; e
- Contraceptivos orais.
Por outro lado, alguns fatores atuam como proteção para a ocorrência da miomatose uterina como:
- Ter um filho nascido-vivo;
- Consumo elevado de vegetais;
- Mulheres multíparas, especialmente com 4 ou 5 partos a termo; e
- Exercício físico.
Sinais e Sintomas
De forma geral, o início do quadro é assintomático e muitas mulheres com mioma podem passar a vida toda sem apresentar sinais ou sintomas. Alguns fatores podem influenciar na presença, gravidade e intensidade dos sintomas, como: volume e localização do tumor. Além disso, os sintomas podem ser manifestações secundárias da presença do mioma, como:
- Algia pélvica, com dor referida do tipo cólica ou em pressão;
- Compressão gastrointestinal ou do sistema urinário, que pode ter como consequência tenesmo, hemorroidas, retenção urinária ou polaciúria, edema de membros inferiores e dispareunia;
- Distensão abdominal;
- Aumento do fluxo menstrual, principalmente por alterações vasculares do endométrio induzidas pelo tumor. Anormalidades estruturais, assim como o aumento da superfície do endométrio podem justificar a dismenorreia;
- Anemia ferropriva, principalmente por conta da menstruação aumentada;
- Infertilidade, raramente como causa única;
- Alguns sintomas mais raros que podem estar presentes são derrame pleural e ascite.
Diagnóstico
O diagnóstico, normalmente, é feito por meio da anamnese, exame ginecológico, exame de imagem e, em alguns casos, exames laboratoriais. Na anamnese, além da pesquisa dos sintomas e da evolução da queixa, o médico deve se atentar a fatores como antecedentes familiares e pessoais, raça e idade, histórico menstrual e sexual, buscando por alterações ou dados que possam levantar a suspeita da miomatose.
Tumores com volumes importantes podem ser palpados na porção inferior do abdome e costumam apresentar mobilidade, consistência fibroelástica, limites precisos e de aspecto bocelado. O exame especular pode notar epitelização e aumento na densidade vascular, achados que justificam, por exemplo, corrimento de constituição sanguinolenta. O toque ginecológico bimanual pode constatar aumento volumétrico do útero e alguns nódulos podem ser palpáveis.
Os exames de imagem constituem uma parte importante do diagnóstico de miomatose uterina e o mais utilizado é a ultrassonografia da região pélvica, que pode ser endovaginal e/ou abdominal. A histerossonografia (com injeção de soro fisiológico) também pode ser utilizada e permite observar o relevo do tumor com mais clareza, assim como a histerossalpingografia para visualizar as tubas uterinas.
A histeroscopia tende a ser um exame utilizado, principalmente, para especificar a localização e realizar a exérese de alguns miomas submucosos. A ressonância magnética é um exame útil, especialmente, para úteros muito aumentados ou quando há vários miomas e a paciente está sob tratamentos conservadores.
Os exames laboratoriais são pouco úteis para o diagnóstico, entretanto, são importantes para avaliar a melhor conduta. Assim, deve-se solicitar hemograma completo, exame de urina, coagulograma e teste de gravidez, principalmente para definir a conduta cirúrgica.
A miomatose uterina possui diagnósticos diferenciais importantes e que devem ser afastados para o diagnóstico preciso de leiomioma. Os principais são: tumores anexiais, gestação, hiperplasias do endométrio, adenomiose, hemorragias, endometriose, pólipos e leiomiossarcoma.
Vale ressaltar que pacientes com diagnóstico confirmado devem ser acompanhadas quanto à evolução do quadro, principalmente por meio de exames de imagem de rotina.
Classificação
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), assim como a Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA), adotam uma classificação dos miomas segundo a localização, de forma detalhada, do mioma. Assim, os miomas são classificados em 9 categorias, são elas:
- 0: quando o tumor é intracavitário;
- 1: quando o tumor encontra-se na camada submucosa do útero, sendo que uma porção <50% é intramural;
- 2: quando o tumor encontra-se na camada submucosa do útero, sendo que uma porção > 50% é intramural;
- 3: quando o tumor é intramural, mas está em contato com o endométrio;
- 4: quando o tumor é intramural;
- 5: quando o tumor está na camada subserosa do útero, sendo que >50% dele é intramural;
- 6: quando o tumor está na camada subserosa do útero, sendo que < 50% dele é intramural;
- 7: quando o tumor é subseroso, mas é pediculado; e
- 8: quando o tumor é parasitário ou cervical.
Tratamento
Existem diferentes abordagens terapêuticas possíveis para casos de miomas uterinos. Elas devem ser indicadas levando em conta fatores como sintomatologia, paridade, localização, tamanho, idade da mulher e presença ou intenção de gestação.
Tratamentos clínicos para miomatose uterina
A abordagem mais conservadora e menos invasiva é a expectante, principalmente para pacientes assintomáticas e consiste no acompanhamento do tamanho dos miomas, com exames de imagens e ginecológicos, sem interferir no curso da doença.
O tratamento medicamentoso é frequentemente indicado e pode ser feito, em um primeiro momento, com anticoncepcionais hormonais, AINEs, DIU, danazol, progesterona e antifibrinolíticos.
As drogas que apresentam melhores resultados são os análogos do hormônio GnRH que causam hipoestrogenismo com menopausa química. Sua administração não deve perdurar por mais de 6 meses por conta, principalmente, dos efeitos colaterais associados como irritabilidade, diminuição de libido e possibilidade de osteoporose. Os resultados da administração desse fármaco são positivos no controle volumétrico do conjunto útero-mioma (que pode chegar a 40% de redução), diminuição do sangramento, e correção de eventual anemia, facilitando, inclusive, eventuais abordagens cirúrgicas futuras. A leuprolida é um exemplo dessa classe de drogas e deve ser administrada na dose de 3,75 mg/mês de forma intramuscular, a nafarelina na forma de spray também é uma opção, assim como o acetato de Ulipristal, uma droga mais nova. Dessa forma, a principal intenção do tratamento medicamentoso é o controle sintomático e da dor associada ao mioma.
Tratamento cirúrgico para miomatose uterina
O tratamento cirúrgico é curativo, entretanto, deve ser estudado com cautela inclusive respeitando a escolha da paciente, já que tal procedimento pode impedir futuras gestações, por exemplo. Dentre os procedimentos possíveis, alguns apresentam caráter mais radical enquanto outros tendem a ser menos invasivos. Especialmente para as pacientes com sintomas importantes, tais técnicas devem ser estudadas e discutidas.
Histeroscopia
Os miomas submucosos sintomáticos com diâmetro menor do que 4 cm são os principais tumores com a indicação de miomectomia histeroscópica. Essa técnica consiste na introdução de uma câmera através do colo do útero e apresenta baixa morbimortalidade, além de ser menos invasiva. Vale ressaltar que, em pacientes com desejo de engravidar, o procedimento deve ser ainda mais cuidadoso e conservador, já que deve preservar a integridade, especialmente a arquitetura, da cavidade uterina. Para algumas pacientes, a cirurgia pode ser realizada em dois tempos, assim, parte do mioma é retirada na primeira intervenção e, depois de um tempo de recuperação, outro procedimento deve ser feito para a retirada do restante do tumor. Tal abordagem pode proporcionar melhores condições da cavidade uterina para suportar futuras gestações.
Um importante risco pós-operatório associado são as aderências intrauterinas.
Miomectomia
A miomectomia é a abordagem cirúrgica que consiste na ressecção do mioma. Ela deve ser estudada em pacientes que não concordam com a retirada do útero, principalmente pelo desejo de engravidar. Além disso, a localização preferencial do tumor para essa abordagem é a submucosa ou intramural. É uma técnica que tem sido questionada por conta dos riscos de ruptura uterina em futuras gestações, da recorrência do tumor (em 50% das mulheres no período de 5 anos) e da possibilidade de formação de fístulas útero-peritoneais. Ela pode ser via por via transabdomial ou aberto (para tumores volumosos, com mais de 10 cm de diâmetro), inilaparotômico ou laparoscópico (principalmente para tumores menores do que 10 cm e em localização subserosa). Essa última com menores taxas de perda de sangue, melhor recuperação e menores complicações pós-operatórias.
Pacientes com mais de 5 miomas ou com somatória dos diâmetros maior do que 8 cm possuem contraindicação para realização da miomectomia por via laparoscópica.
Dessa forma, a miomectomia é indicada para pacientes com miomas grandes e/ou com sintomas importantes, como dores e hemorragias, e que possuem intenção futura de gestação.
Histerectomia
A histerectomia é a abordagem cirúrgia mais invasiva e radical consistindo na retirada total do útero (ou de, mais raramente, parte considerável dele). Não costuma ser feita junto com a ooforectomia, ou retirada dos ovários e tubas uterinas, logo, normalmente, não determina o curso da menopausa. Segundo o Ministério da Saúde, é o tratamento indicado para pacientes com a prole completa, miomas múltiplos, desejo de um tratamento definitivo e, principalmente, quando o tumor causa sintomas importantes. Essa cirurgia pode ser feita por diferentes métodos como: via abdominal, via vaginal ou via vaginal com assistência laparoscópica. Essa última apresenta vantagens importantes como menor tempo de cirurgia, menor tempo de internação e menor quantidade de analgesia necessária no pós-operatório, além de menor taxa de complicações quando comparada à cirurgia transabdominal.
Outra indicação importante para a realização desse procedimento é o grupo de mulheres que passaram por tratamento clínico e medicamentoso sem resultados satisfatórios, apresentando sangramento uterino anormal, e concordam com a retirada do útero.
Embolização arterial
A técnica de embolização da artéria uterina é uma alternativa de procediemento pouco invasivo. As pacientes que podem se beneficiar de tal abordagem são as que apresentam miomas sintomáticos e que não queiram se submeter à cirurgia, suas possíveis complicaçõs e consequências indesejadas, assim como pacientes que possuem contraindicações importantes para a realização de outros procedimentos. Quanto ao diâmetro do tumor, essa técnica não possui contraindicações, entretanto, tumores submucosos não possuem indicação para embolização. Vale ressaltar que essa técnica ainda não apresenta dados suficientes relacionados à manutenção da fertilidade pós-procedimento, assim, o desejo futuro de gestação costuma ser uma limitação importante.
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