A Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) é uma das consequências geradas pelo consumo abusivo e crônico de bebidas alcoólicas. A dependência de álcool é uma doença crônica, recorrente, que se não for tratada pode ser fatal, reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 1976.
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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à abstinência alcóolica.
- A SAA é o conjunto de sinais e sintomas que ocorre quando há uso abusivo e crônico de álcool e o indivíduo cessa a ingestão de álcool abruptamente.
- Na patogênese, a redução abrupta da ingestão de álcool gera diminuição do tônus inibitório e excessivo estímulo excitatório do SNC.
- Para diagnóstico de SAA deve haver evidência clara de interrupção ou redução do uso de álcool, associado a sintomas excitatórios do SNC.
- Convulsões e delirium tremens são formas grave de SAA.
- Tanto ambulatorialmente quanto a nível hospitalar, os benzodiazepínicos são recomendados como farmacoterapia de primeira escolha.
Definição da doença
A Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) representa um conjunto de sinais e sintomas desencadeados quando o indivíduo diminui ou cessa a ingestão de álcool abruptamente. A presença dessa condição é indicativo que o indivíduo possui dependência do álcool e risco para as demais condições associadas ao uso crônico e abusivo da substância.
Epidemiologia e fisiopatologia da abstinência alcóolica
O uso abusivo de álcool é uma condição de elevada prevalência. Segundo a OMS 2,5 milhões de pessoas morrem anualmente por problemas relacionados ao uso de álcool. Até 60% dos acidentados no trânsito apresentam índices de alcoolemia superiores. No Brasil o álcool é a primeira droga usada e a droga de entrada na carreira daqueles que desenvolvem dependências.
O etanol é um depressor do SNC, através do estímulo a receptores GABA, que tem ação principalmente inibitória. No entanto, o uso crônico de álcool leva à insensibilidade dos receptores GABA, visto que maiores quantidades de álcool são necessárias para ter efeito depressor com uso crônico.
Associado ao estímulo aos receptores GABA, o etanol inibe o o tônus excitatório através da inibição do glutamato tipo NMDA. O uso crônico causa aumento de receptores do glutamato para manter o indivíduo alerta.
Na cessação abrupta da ingestão de álcool, há redução do tônus inibitório e excitação excessiva devido a hiperexpressão dos receptores de glutamato. Por isso, há uma síndrome excitatória do SNC durante abstinência alcóolica.
Manifestações clínicas da abstinência alcóolica
Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são derivados do tônus excitatório aumentado, gerando agitação, ansiedade, alterações de humor (irritabilidade, disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão arterial, entre outros.
Esses são sintomas leve a moderados e se iniciam em média após 6 horas da diminuição ou da interrupção do uso do álcool. Nesses casos, a SAA é autolimitada, com duração média de 7 a 10 dias.
Cerca de 5% dos pacientes evoluem para SAA grave nas 48 horas seguintes à interrupção dos pacientes não tratados. Cerca de 5 % desenvolvem convulsões e 3% podem evoluir para delirium tremens após 72 horas.
O delirium tremens é uma complicação grave e uma das que mais agrega mortalidade ao paciente, caracterizado por alucinações, alteração do nível da consciência e desorientação.
A abstinência severa de álcool está frequentemente associada a anormalidades de fluidos e eletrólitos. Quase todos os pacientes em abstinência aguda são hipovolêmicos como resultado de sudorese, hipertermia, vômitos, taquipnéia e diminuição da ingestão oral.
Diagnóstico de abstinência alcoólica
Segundo a diretriz da associação brasileira de psiquiatria, nos critérios para diagnóstico de SAA deve haver evidência clara de interrupção ou redução do uso de álcool, após uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses, associado a pelo menos três dos sinais abaixo::
1. Tremores da língua, pálpebras ou das mãos quando estendidas;
2. Sudorese;
3. Náusea ou vômitos;
4. Taquicardia ou hipertensão;
5. Agitação psicomotora;
6. Cefaleia;
7. Insônia;
8. Alucinações visuais, táteis ou auditivas transitórias;
9. Convulsões tipo grande mal.
Tratamento de abstinência alcóolica
Uma das ferramentas mais utilizadas para avaliação da gravidade é a escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment from Alcohol-revised) e orienta sobre o manejo adequado do paciente.
- Escore menor que 8 (Quadro leve): Não há necessidade de internação para desintoxicação a não ser que tenha história de ingestão de álcool nas últimas 6-8 horas.
- Escores entre 8 e 15 (Quadro moderado): O paciente ainda pode ser tratado ambulatorialmente ou necessitar permanecer em observação. Deve ser encaminhado após a alta para Serviço de Atendimento à Dependência Química (CAPS-ad ou CMT).
- Escores >15 (Quadro grave): Internação clínica, particularmente se estiverem presentes sinais de delirium, como temperatura elevada, alterações sensoriais e cognitivas.
Tanto ambulatorialmente quanto a nível hospitalar, os benzodiazepínicos são recomendados como farmacoterapia de primeira escolha e são usados para controlar a agitação psicomotora e prevenir a progressão para abstinência mais grave. Pacientes com sintomas muito leves podem ser tratados com gabapentina ambulatorialmente, para evitar a dependência e efeitos colaterais dos benzodiazepínicos.
Embora haja consenso quanto à necessidade da reposição de vitaminas (sobretudo a tiamina) durante o tratamento da SAA, ainda existe controvérsia a respeito de doses preconizadas e que as vitaminas devem ser repostas. Uma boa recomendação é repor diariamente tiamina (100 mg) e ácido fólico (400 mcg a 1 mg) a todos os indivíduos em tratamento para abstinência alcoólica.
Para pacientes com sinais e sintomas de abstinência moderada ou grave de álcool, como convulsões e delirium tremens, devem ser tratados com benzodiazepínicos EV. O diazepam 5 a 10 mg por via intravenosa (IV), repetido a cada 5 a 10 minutos até que os sintomas sejam controlados é um bom esquema. O objetivo geral da sedação é um estado calmo, mas alerta.
Pacientes com delirium tremens refratário ao tratamento agressivo com benzodiazepínicos em altas doses, pode ser lançado mão do fenobarbital ou propofol e internação na UTI. Muitos destes pacientes necessitarão de ventilação mecânica.
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Referências bibliográficas:
- Robert S Hoffman, MD; Gerald L Weinhouse, MD. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. Uptodate, 2021.
- Projeto Diretrizes – Associação Brasileira de Psiquiatria/Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade. Abuso e Dependência de Álcool, 2012.
- CUNHA. Philipe Marques. Síndrome de Abstinência Alcoólica. Fhemig, 2019. Disponível em www.fhemig.mg.gov.br.
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
